ГИЛДИЯ НА ЛЪЧЕТЕРАПЕВТИТЕ В БЪЛГАРИЯ

Национални стандарти за лъчелечение на карцинома на ректума

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ, Слънчев бряг, 2003

Разработили и оформили:

Ал. Кленова, Т. Хаджиева

ВЪВЕДЕНИЕ

Ректалният карцином заема първо място сред туморите на стомашно – чревния тракт в България. Заболеваемостта има тенденция за непрекъснато увеличаване. По последните публикувани данни за Националния раков регистър през 1999 г. тя е 20,81 на 100 000.
Основни принципи:

1. От новозаболелите и стадирани болни около 75% са във II и III клиничен стадий – Т2,Т3,Т4,Nо,N1,Мо. Перкутанното лъчелечение играе съществена роля в радикалното лечение, използувано като пред-и/или следоперативно.
2. Болните в I клиничен стадий се лекуват само с радикална операция, но при отказ или противопоказания за такава се прилага контактна рентгентерапия или интерстициална брахитерапия.
3. В неоперабилен стадий заболяването се лекува с дефинитивно перкутанно лъчелечение.

Българският стандарт описва основните алгоритми за лъчелечение. Той е изграден върху опита, натрупан през последните десетилетия от българските лъчетерапевти и е съобразен с многобройни международни проучвания.

Използват се следните лъчелечебни алгоритми:

Адювантно перкутанно лъчелечение: предоперативно, следоперативно и пред- и следоперативно "сандвич" лъчелечение

Самостоятелно перкутанно лъчелечение: Контактна рентгентерапия, интерстициална брахитерапия, дефинитивно перкутанно лъчелечение

Палиативно перкутанно лъчелечение

Резултати от самостоятелното хирургично лечение

Въпреки развитието на хирургията на правото черво и успехи й в посока съхраняване на функцията, няма съществено подобрение на лечебните резултати. Петгодишната преживяемост сумарно за всички стадии остава около 50 %. Неудачите се дължат на голямата честота на локалните рецидиви - от 5 до 50 % според стадия и различните автори.
Това аргументира необходимостта от комбиниране на хирургичното лечение с лъчелечение.

Лъчелечението има основна роля в радикалното лечение на ректалния карцином. То осигурява по-висок локален туморен контрол и подобрява лечебните резултати.

11 рандомизирани проучвания показват предимството на предоперативното ЛЛ за подобряване на локалния туморен контрол.
Предоперативното лъчелечение се прилага в различни схеми на фракциониране в зависимост от неговата цел:
Дребнофракционирането ЛЛ има индикации при гранично операбилни и някои неоперабилни тумори. То подобрява резектабилността чрез намаляване размера на тумора (downsizing) и снижаване на стадия (downstaging). Това става в периода на ЛЛ (4 седмици) и възстановителния период (3-4 седмици). Резултатите от едновременното прилагане на 5-флуорурацил са по-високи.
Едрофракцираното ЛЛ се прилага в операбилни стадии при тумори над 2 см, Ж 2-3 .
Предимствата на предоперативното лъчелечение са:
• Намаляване честотата на интраоперативно установените лимфни метастази.
• Снижаване честотата на локо-регионални рецидиви с 25-30%
• Намаляване честотата на далечните метастази с около 10%.
Като цяло общата 5 годишна преживяемост за всички стадии се повишава от 50% на 65%.
Самостоятелното следоперативно лъчелечение намалява честотата на локалните рецидиви с около 35%. Честотата на далечно метастазиране не се повлиява.
"Сандвич" лъчелечението дава много добри лечебни резултати,защото използува предимствата на пред- и следоперативното лъчелечение. Подобряването на 5 годишната преживяемост достига до 20%. Проблемът е в превишаването толеранса на тънките черва, особено при облъчване с крупни фракции. При вече извършено едрофракционираното ЛЛ, ролята му се зае от адювантната химиотерапия.

Пред- и следоперативното перкутанно лъчелечение са важен метод на лечение, които разширяват индикациите за органосъхраняващи операции.

Дефинитивно лъчелечение се прилага при неоперабилни авансирали тумори и при операбилни болни с абсолютни противопоказания за хирургична намеса. Често се съчетава с химиотерапия по различни схеми.

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ
Лъчелечебната стратегия не се влияе от хистологичния вид на тумора /аденокарциноми с различна степен на диференциация и слузообразуване в 95% от случаите/. Водеща индикация е туморното разпространение - ТNМ. Лъчелечебните стандарти препоръчват определянето й след стадиране по ТNM, въпреки че съществуват много други класификации ( Приложение 1)
Предоперативно перкутанно лъчелечение се прилага при всички операбилни и гранично операбилни болни с карцином над Т1.
При тумори над 2 см, G2-G3 се препоръчва едрофракционирано ЛЛ с 5 фракции по 4-5 Gy в 5 последователни дни и операция в срок 48 - 72 часа.
При T3, фиксирани и в G3 стандартите препоръчват дребнофракционирано ЛЛ. Прилага се фракция от 1,8-2 Gy, 5 пъти седмично до обща доза 40 - 45 Gy. Операцията се прави от 4-6седмици.

Предоперативното ЛЛ се приема за стандартно лечение при всички ректални карциноми над Т1.

Следоперативно перкутанно лъчелечение е стандартен лечебен метод ако не е приложено предоперативно ЛЛ при:
 макроскопска или обширна микроскопска туморна инфилтрация през цялата чревна стена, вкл. серозата и периректалната мастна тъкан;
 инвазия на тумора в съседни органи
 наличие на повече от два метастатични параректални лимфни възли при изследвани най-малко 15, както и наличие на лимфни метастази в малкия таз;
АДЕНОКАРЦИНОМИ НА РЕКТУМА
(изключват се тумори в ректосигмата и Т1тумори)

ПРЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ + ОПЕРАЦИЯ

Активно наблюдение Следоперативно ЛЛ след проведено дребно фаркционирано пред-оперативно ЛЛ; Адювантна ХТ след едрофракционирано предоперативноЛЛ

фиг. 1 Схема за комбинирано радикално лъчехирургично лечение на ректалния карцином

Следоперативното лъчелечение се прилага като:

• Допълващо следоперативно ЛЛ /"сандвич" терапия/ - прилага се само след проведено дребнофракционирано ЛЛ. Дневната доза е 1.8 Gy , 5 пъти седмично до 26-30 Gy. Общата доза, заедно с предоперативното ЛЛ е 66-70 Gy .
• Следоперативно ЛЛ – дребнофракционирано, 1,8 - 2 Gy за фракция, 5 пъти седмично, до обща доза 50-56 Gy. Понася се трудно, тъй като цялата лечебна доза се прилага върху срастнали и трудно подвижни тънки черва. Преминаване към по-висока от посочената обща доза води до сериозни хронични радиационни ентероколити. В малък обем е възможен сюрдозаж до 70 Gy.
Дефинитивно перкутанно лъчелечение се прилага при всички неоперабилни случаи на първичен карцином или локален рецидив след операция. Едновременно с химиотерапия с цел радиосенсибилизация /5-FU, Митомицин С/ може да подобри скромните лечебни резултати от самостоятелното лъчелечение. Високите канцерицидни дози крият рискове от сериозни късни увреждания на тънките черва.
Прилага се по схеми:
- дребнофракционирано до 60-66 Gy
- първа серия от 5 поредни фракции по 4 - 5 Gy и след сплит от около 20 дни дребнофракционирано до радиобиологичен еквивалент на 60 Gy .

Контактна рентгентерапия е подходяща за лечение на ректални тумори в Т1Nо, с размер, не по-голям от 2 см в диаметър и дълбочина на инфилтрацията до 0,5 см. Прилага се само при ниски тумори, достъпни за ректоскопа. Пациентът се поставя в коляно-лакътно положение и процедурата се извършва с локална анестезия на аналния сфинктер. Прилага се обща доза 80-95 Gy, разделена на 8-10 фракции, или 4 сеанса по 20 Gy, един път седмично.

Интерстициална кюритерапия (брахитерапия)
Прилага се след предварително перкутанно лъчелечение и трансанална туморна ексцизия. Индицирана е при ниско-разположени тумори Т1, неподходящи за контактна кюритерапия и болни с Т2 тумори, с противопоказания за радикална операция или отказващи операция. Целта й е свръхдозиране с вътретъканна гаматерапия на ексцизионните ръбове. Подходяща е само за тумори, разположени върху задната или страничните стени на дисталния ректум.
.

Палиативно лъчелечение
Прилага се при големи неоперабилни тумори или локални рецидиви след хирургично и лъчехирургично лечение с кръвоспиращ, обезболяващ, декомпресивен и подобряващ качеството на живота ефект. Използуват се различни схеми на фракциониране.

Контраиндикации за перкутанно лъчелечение

Контраиндикации за предоперативно лъчелечение
 възраст над 75 г. със сериозни придружаващи заболявания – диабет, генерализирана атеросклероза

Контраиндикации за следоперативно лъчелечение
 тежки и дълготрайни интра- и следоперативни супоративни усложнения
 чревни фистули
 напреднала възраст със сериозни придружаващи заболявания – диабет, генерализирана атеросклероза.

Контраиндикации за дефинитивно лъчелечение
 тежко общо състояние, анемичен синдром /Нв под 80 мг%/
 чревни фистули
 далечни метастази

Контраиндикации за палиативно лъчелечение
 тежко общо състояние с интоксикационен синдром
 безсъзнателно състояние и тежки психични заболявания

КАЧЕСТВО НА ЛЪЧЕНИЕТО ПРИ ПЕРКУТАННО ЛЛ

Общи принципи:
Радикалното перкутанно лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно фотонно лъчение

В България няма условия за контактна рентгенова терапия.

Лъчелечението преминава през няколко регламентирани от практиката етапа:

1. Клинико-биологично планиране
2. Анатомо-топографско планиране
3. Дозиметрично планиране
4. Изпълнение на облъчването
5. Контрол на лъчелечебния план
6. Наблюдение на болните за остри лъчеви реакции
7. Приключване на лъчелечението
8. Проследяване на болните

Детайлите, свързани с дейности от 2-8 са изложени в приложение 2

Приложение 1

ТNМ/рТNМ класификация и стадии на ректалния карцином

Т - първичен тумор
Тх - първичен тумор, който не е изследван
Т0 - липсват данни за първичен тумор
Тis - carcinoma in situ
Т1 - тумор, инфилтрирал субмукозата
Т2 - тумор, инфилтрирал muscularis propria
Т3 - тумор, инфилтрирал всички мускулни слоеве
Т4 - тумор, с прорастване на серозата или висцералния перитонеум, инфилтрация на периректалната мастна тъкан или с директно разпространение към съседни органи

N - регионални лимфни възли
Nх - неизследвани лимфни възли
Nо - липсват метастази
N1 - метастази в един до три регионални лимфни възли
N2 - метастази в четири или повече възли
N3 - метастази по хода на големите съдове, кръвоснабдяващи ректума /a. mesenterica inf., aorta/

М - далечни метастази

рТNМ - следоперативна класификация

Много автори използват класификацията на С.Dukes. БЛС препоръчват TNM, но за справка показваме и класификацията на С.Dukes

Клинични стадии

Стадий 0 T No Mo
Стадий I T1
T2 No
No Mo
Mo
Dukes A
Стадий II T3
T4 No
No Mo
Mo Dukes B
Стадий III Всяко Т N1
N2,N3 Mo
Mo Dukes C
Стадий IV Всяко Т Всяко N M1 Dukes D

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

1. Анатомо-топографско планиране на перкутанното лъчелечение
• Положението на пациента - по корем
• Желателно е да се използуват средства за осигуряване фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на лъчелечебния план
• Пространствено определяне на КМО се извършва чрез
- симулатор, локализационни графии, белег за анус.
- КАТ, МРТ
• Пространствено определяне на критични органи се извършва чрез
- симулатор, локализационни графии с контраст в ректум, пикочен мехур
-КАТ, МРТ
• Съставяне на анатомо-топографски план

Съгласно БЛЛС при лъчелечението (ЛЛ) на ректалния карцином се формулират следните клинични мишенни обеми, определянето на които е в пряка зависимост от височина на тумора спрямо аноректалната линия.

КМО при дистални тумори на ректума - до 6 см от аноректалната линия (АРЛ)
КМО обхваща първичния тумор, ректума с параректалното пространство, перинеума, вътрешните и външни илиачни вериги до сливането им в общи. Обемът включва перинеума и целия малък таз.
Определя се от следните равнини:
- горна граница - трансверзалната равнина, минаваща през промонториума
- долна граница - трансверзалната равнина, тангираща перинеума
- предна граница –около 5 см пред промонториума
- задна граница - дорзалната повърхност на сакрума
- латеро-латерални граници - 1 см встрани от linea terminalis
Добро разпределение на дозата в описания КМО се постига най-добре с мегаволтна апаратура, като оптималната енергия на лъчението 10 MV и над 10 MV. Лъчелечението може да се провежда и с 60Со, като се препоръчва четириполева "вох" техника или ротационно облъчване.
При метални протези в тазобедрените стави дозата от страничните полета се увеличава с 5% при ТГТ, с 2% при енергия на лъчението 10 МV, а намалява с 2% при 25 МV.

КМО при средни и високи ректални тумори над 6 см АРЛ

КМО обхваща първичния тумор, ректума с параректалното пространство, вътрешните илиачни лимфни вериги и тези по хода на a. rectalis superior до изхода на малкия таз.
Този обем се определя от следните равнини:
- Горна граница – промонториум
- Долна граница – каудален ръб на foramina obturatoria
- Предна граница – на 1,5-2 см пред промонториума
- Задна граница– сакралната кост
- Латеро-латерално на около 4,5-5 см от двете страни на медиосагиталната равнина
Добро разпределение на дозата с възможно щадене на критичните органи се постига най-добре с мегаволтна апаратура или ТГТ от три лъчеви снопа в положение на пациента легнал по корем.
КМО за сюрдозаж
КМО се определя индивидуално при остатъчна туморна формация след операцията по данни на хирурга. Желателно е поставяне на метален клипс. Свърхдозира се с дози до 70 Gy.
При дифинитивно ЛЛ КМО се преценява в зависимост от поставената цел и успеха на ЛЛ.
Палиативно лъчелечение:
Прилага се в по схема 5 х 4 Gy или 2 х 8 Gy през ден, в зависимост от облъчвания орган и поносимостта му.
Контактна рентгентерапия:
Използва се рентгенов апарат за повърхностна рентгентерапия. Пациентът се поставя в коляно-лакътно положение и процедурата се извършва с локална анестезия на аналния сфинктер. Прилага се обща доза 80-95 Gy, разделена на 8-10 фракции, или 4 сеанса по 20 Gy, един път седмично.

Интерстициална брахитерапия за свръхдозиране след перкутанно лъчелечение 30 Gy и трансанална туморна ексцизия:
Имплантът се изгражда съгласно правилата за дозно разпределение на Патерсон и Паркер. Поставянето на нерадиоактивния имплант се извършва около шева, веднага след туморната ексцизия, в операционната зала. Използува се принципа на посленатоварването. С изградения радиоактивен имплант може да се получи адекватно разпределение на дозата, само ако шевът е с дължина до 5 см и облъчваната област е с дебелина до 1 см. Реализира се доза 30 Gy .

2. Дозиметрично планиране на перкутанното лъчелечение
За постигане на благоприятно разпределение на дозата в КМО се подбира подходящи вид и енергия на лъчението и геометрични условия на облъчване. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. Дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.

3. Изпълнение на облъчването
Възпроизвеждане положението на пациента, определено при клинико-биологичното и анатомо-топографското планиране, с помощта на отбелязани върху кожата спомогателни равнини и технически средства.
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване, размер на входните полета, ъгъла спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на болната, аплицирана доза за всяко поле.

4. Контрол на лъчелечебния план
Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора, гамаграфии на апарата, измервания на дозата в пикочен мехур и право черво.

5. Наблюдение на болните по време на лъчелечението
 Ежедневен контрол на общата състояние и поносимост към лечението
 Оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани на пикочния мехур, ректума, тънките черва и мерки за намаляване силата на острите реакции
 Ежеседмичен контрол на кръвната картина

6. Приключване на лъчелечението, оценка на непосредствените лечебни резултати