ГИЛДИЯ НА ЛЪЧЕТЕРАПЕВТИТЕ В БЪЛГАРИЯ

Национални стандарти за лъчелечение на карциномите на устната кухина

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ,
Слънчев бряг, 2010

Изработили и оформили:

Захари Захариев, Татяна Хаджиева
I. ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ СТАНДАРТИ - ОСНОВНА ФИЛОСОФИЯ И ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ИЗГРАЖДАНЕ

Дефиниция: Систематично разработвани правила за добра медицинска практика при вземане на решение за лъчелечение на пациенти

Те получават законова сила след приемане от ГЛБ чрез общо съгласие ( консенсус)

1. Задачи на лъчелечебните стандарти

 Да ограничат отклоненията от правилата в лъчелечебната практика.
 Да ограничат възможността за отрицателно влияние на ресурсните възможности на дадено лечебно заведение върху лечението на болни.
 Да осигурят възможности за въвеждане на нови лечебни стратегии.

2. Източници за изграждане на медицинските стандарти.
Стандартите са изградени въз основа на т.н. медицина, основана на доказателства.

Не винаги за всички случаи има получени доказателства с висока степен на достоверност (рандомизирани проучвания с висока статистическа значимост, мета-анализ).

Стандартите открояват разликата между доказателствената медицина и мнения, становища, популярни в практиката, които противоречат на по-късно получените доказателства.
Стандартите се приемат в определено време, поради което носят ограниченията на времето и трябва периодично да бъдат актуализирани
Стандартите са хармонизирани с европейските правила, но отразяват българските културни и социални разлики
Стандартите са създадени да улесняват и подпомагат професионалистите в грижите им за здравето на пациента.
Създадените от медицински специалисти стандарти не трябва да се използуват за законови санкции извън лекарското съсловие.
Стандартите предлагат, вместо да изискват, поради това, те не бива да бъдат прекалено строги и да ограничават свободата на вземане на решение.
Едновревременно с това трябва да се предвиждат правно-медицински възможности за санкциониране на личност, която практикува извън приетите стандарти.

ВЪВЕДЕНИЕ

Карциномът на устната кухина (КУК) у нас достига честота 1,8/100000 ( Български раков регистър, 2006). Най-често засяга възрастта между 4-то и 6-то десетилетие. С новооткрити заболявания през 2006 г са диагностицирани 108 мъже и 32 жени. Съотношението мъже/жени е 3,5:1. Починали са 70.
Около 60% от всички болни са в късен клиничен стадий (III- IV), въпреки добрия достъп за оглед на устната кухина, предоставящ големи възможности за ранна диагностика.
Карциномът на устната кухина включва следните анатомични структури:
- Горна и долна устна
- Букалната лигавица
- Предните 2/3 на езика
- Пода на устната кухина
- Гингива
- Твърдо небце

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Лъчелечението (ЛЛ) и хирургичното лечение (ХЛ) са водещи терпевтични методи за пациентите с карцином на устната кухина. В ранните стадии /Т1-2/ резултатите от ХЛ и ЛЛ са идентични, а при напредналите стадии /Т3-4/ се налага съчетаване на двата метода. Целта е радикално лечение с постигане на канцерициден ефект- локален туморен контрол (ЛТК).
Обширните рандомизирани проучвания показаха, че комбинирането на ЛЛ и ХЛ е без алтернатива при лечението на авансиралите карциноми на устната кухина ( ІІІ и ІVа кл. стадий).
Над 95% от злокачествените новообразувания на КУК са с епителен произход с различна степен на диференциация (G1-3). Срещат се редки хистологични варианти като: лимфоми, аденокарциноми (с произход от малките слюнчени жлези- твърдо небце), саркоми и меланоми.

Необходима е подробна информация за прогностичните патохистологични характеристики, отнасящи се до първичния тумор и лимфните метастази от диагностичните и/или хирургичните методи/ Табл/.

Първичен тумор: Лимфни метастази:
Хистологичен вариант Големина
Обем (размери) Брой на метастатичните лимфни
възли
Степен на диференциация-G Съответното ангажирано ниво на лимфните възли
Дълбочина на инвазия Капсулна инвазия
Резекционни линии
Инфилтрация на съседни органи
Периневрална инфилтрация
Съдова инвазия

Карциномите на устната кухина се характеризират с висока лъчечуствителност.
В зависимост от големината и локализацията на първичният тумор, честотата на субклинично и/или клинично изявените лимфни метастази може да достигне от 15% до 75%.

Честотата на субклиничното лимфно метастазиране при КУК е висока и зависи от стадия на заболяването. Хомолатерално тя достига до 30%, а контралатерално до 5%.

Хематогенните метастази при КУК се наблюдават твърде рядко. Най-често първичният тумор метастазира в белия дроб (66%), черния дроб (9,5%) и костите (22%).

Терапевтичното поведение при КУК се определя от:
- клиничния стадий
- прогностични патохистологични характеристики на първичния тумор и лимфните метастази.
- органосъхраняващата стратегия, свързана с качеството на живот.
- желанието на пациента

Българските лъчелечебни стандарти препоръчват стадиране по TNM ( Приложение1 )
Стадирането по ТNM е основно изискване за определяне на лечебното поведение. Лечебното поведение се определя съобразно стадий по UICC /AJCC -Приложение 1/

Необходими изследвания :

• Анамнеза на заболяването и локален УНГ статус с биопсия
• Рентгенография на белите дробове.
• Рентгенография на горна и долна челюст.
• КТ/ЯМР на първичния тумор и РЛБ.
• При N+ се налага КТ/ЯМР на горния медиастинум.
• Ехография на коремни органи.
• Лабораторен минимум: ПКК, СУЕ, тромбоцити, АЛАТ, АСАТ, АФ, креатинин, общ билирубин, кръвна захар. При лимфоми - ЛДХ, фибриноген, бета2 микроглобулин. Изследване на урина.
• Зъбен статус/включва саниране и лечение/*.
• Костно-мозъчна пункция за стадиране на лимфомите и по преценка при плоскоклетъчните карциноми G2 и G3.

* Преди започване на лъчелечение на рака на устните и устната кухина е необходимо да се извърши профилактика за предотвратяване на лъчевата некроза на челюстните кости. Тя включва:
• санация на устната кухина,
• отстраняване на всички метални протези, неподвижни и подвижни,
• екстракция на всички пулпитни и девитализирани зъби в зоната на облъчването.
• при лош зъбен статус - пълна екстракция на зъбите
• не се препоръчва изготвяне на протези до 3 м след лъчелечението поради свиване на венците след облъчването
• при екстракция на зъби след проведено лъчелечение Необходимо е тя да се извърши под антибиотична защита.

Съвременните стратегии са насочени към оптимално взаимодействие на различните лечебни методи и намаляване на лечебната токсичност. Общата лечебна стратегия се преценява индивидуално от мултидисциплинарен екип в зависимост от стадия на заболяването.

ЛЕЧЕБНИ АЛГОРИТМИ

Използват се следните лечебни алгоритми:

• Самостоятелно перкутанно лъчелечение – На радикално (дефинитивно) ЛЛ подлежат болни в клиничен стадий І и ІІ. То е ефективно само при наличието на високотехнологична апаратура.

• Комбиниране на ЛЛ и химиотерапия (ХТ) – Лъче-химиолечението се прилага дефинитивно или следоперативно при авансиралите карциноми на КУК в клинични стадии ІІІ, VІа и VІв при туморно ангажиране на костта, екстракапсуларна лимфна инвазия, положителна резекционна линия и периневрална инвазия.

• Химиотерапия – прилага се за индукционно и/или адювантно лечение при големи пакети шийни метастази (N2-3) и/или локално авансирали тумори с обхващане на други анатомични области.

Наличието на придружаващи заболяванания трябва прецизно да се уточни преди лечение, тъй като е възможно сериозно да компрометира изпълнението на лечението и неговия изход. Придружаващите заболявания ( бъбречни, чернодробни, сърдечни ) са независим прогностичен фактор за леталитет при туморите на главата и шията.

• Брахитерапия – прилага се за радикално лечение при Т1-2 с или без перкутанно ЛЛ на РЛБ и при локални рецидиви.
• Ортоволтна рентгенова терапия /100-150кV/ или ускорени електрони 6-12 MeV при малки повърхностни тумори (Т1) с или без перкутанно ЛЛ на РЛБ с помощта на орални тубуси.

Хирургично лечение: / за сведение/

1. С радикална цел:
• Радикална ексцизия при начални (Т1 и Т2) с или без селективна шийна дисекция.
• Радикална резекция при (Т1-Т2N1) с последваща модифицирана радикална шийна дисекция.
2.Спасителна хирургия след дефинитивна лъчетерапия при резектабилни КУК.
3. С диагностична цел:
• Биопсия .
4. За редукция на туморния обем:
• Селективна шийна дисекция при персистиращи лимфни метастази след проведена ЛЛ-ХТ.
• Тумороредуцираща операция с шийна лимфна дисекция при гранично операбилни (Т3-4а N2-3 ) последвана от ЛЛ-ХТ.

• Палиативно перкутанно лечение- при хематогенни метастази /М1/ за подобряване качеството на живот.

При напредналите карциноми на устната кухина (нерезектабилни, рецидиви или при далечни метастази) се препоръчва включване на болните в клинични проучвания. Целта на ЛЛ при локорегионално авансиралите карциноми е постигане на ЛТК; при рецидиви – ЛЛ е по-често палиативно, рядко радикално; при хематогенни метастази облъчването на пъвичния тумор при добър пърформанс статус може да доведе до подобрено качество на живот.

Лъчелечебна стратегия

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМА НА УСТНАТА КУХИНА
Тя е еднаква за всички локализиации с изключение на карцинома на устните.

І и ІІ Стадий
(Т1 N0 М0, Т2 N0 М0)
В тези начални стадии КУК подлежи на хирургично или самостоятелно лъчелечение.

Няма рандомизирани проучвания, които да показват предимството на един от двата метода.

Терапевтичното поведение се преценява индивидуално за всеки пациент в зависимост от големината на тумора, неговото разположение, патохистологичните характеристики и честотата на локо-регионалното метастазиране.
Радикалната операция е метод на избор за латералните, повърхностни тумори на езика и пода на устната кухина (<3см.). Необходимо е спазване на онкологичната доктрина – туморна ексцизия в здраво над 1см. с хистологично негативни резекционни линии / R0/.

При положителна резекционна линия се допуска реоперация.

Поради високата честота на субклиничното лимфно метастазиране до 30%, при оперираните карциномите на езика и пода на устната кухина се препоръчва модифицирана радикална шийна дисекция и/или следоперативно ЛЛ на РЛБ .

При оперираните пациенти в тези стадии следоперативното лъчелечение /с или без химиотерапия/ е наложително при :
1.Положителна резекционна линия.
2.Периневрална и васкуларна инвазия
3.Тумор, преминаващ срединната линия
Дефинитивно ЛЛ при КУК с наличие на тези характеристики постига по-добри функционални и козметични резултати.

Интерстициалната брахитерапия* е метод на избор с много добри лечебни и функционални резултати при Т1 и селекционирани пациенти с Т2.
Интерстициалната брахитерапия е показана предимно за карциномите на устната с постигане на много добри функционални и козметични резултати.

В България понастоящем поради липса на апаратура тя има ограничено приложение
Поради повишен риск от локален рецидив и лимфно метастазиране самостоятелно лъчелечение се препоръчва в следните случаи :
• карцином на устната ( ангажиране на комисурата),
• карцином на езика ( дълбока инфилтрация и преминаване на срединна линия),
• карцином на пода на устната кухина (преминаване на срединна линия и дълбока инвазия),
• карцином на твърдо небце и гингива (>2см)

Началните КУК ( І и ІІ кл.стадий) подлежат на самостоятелно ЛЛ или ЛХЛ. Най-добри резултати се получават от високо-технологично ЛЛ.

Определянето на терапевтичното поведение І и ІІ кл.стадий се определя индивидуално за всеки пациент.

КМО и дози са дефинирани в Приложение 2.

ІІІ Стадий
( Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0)
ІVа Стадий
(Т4а N0-N1M0, T1-4a N2 M0 )

Терапевтичното поведение в тези стадии е хирургично лечение с последваща лъче- или лъчехимиотерапия. От рандомизираните проучвания се установи, че комбинирането на хирургично лечение със следоперативно ЛЛ подобрява значимо лечебните резултати / повишава общата преживяемост над 30%/.

Следоперативното ЛЛ при оперирани болни в ІІІ и ІVа кл. стадий е задължително.

Лечебната стратегия при Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0 е оперативно лечение с последващо следоперативно ЛЛ.

Следоперативно едновременно лъчехимиолечение /ЕЛХЛ/ е златен стандарт при се при III-IVa стадий

В сравнение със самостоятелното следоперативно ЛЛ, то подобрява лечебните резултати по отношение локо- регионалния туморен контрол, свободната от заболяване и общата преживяемост

При контраиндикации за оперативно лечение метод на избор е ЕЛХЛ.

Комбинирането на ЛЛ с анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ® и доказало своята равностойна ефективност като ЛХЛ.
В процес на клинични проучвания е приложение на анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ® заедно със златния стандарт ЛХЛ.

Поносимост на лъчехимиолечението
Комбинирането на два лечебни фактора засилват токсичността на лечебния режим. Наложително е внимателно балансиране на индикациите с придружаващите заболявания. Не са подходящи за ЕЛХЛ пациенти с бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, декомпенсиран диабет, ХОББ, сърдечна недостатъчност.

При персистиращи шийни лифни метастази след проведено ЕЛХЛ се налага консервативна шийна дисекция.

При противопоказания за оперативно и едновременно ЛХЛ се допуска провеждането на акцелерирано и хиперфракционирано ЛЛ, без ХТ.

Акцелерираното и хиперфракционираното ЛЛ при КУК не подобрява ЛТК в сравнение с ЕЛХЛ.

КМО и дози се дефинират в Приложение 2.

ІVв Стадий
(T4b всякоN M0, всяко Т, N3 M0 )

Стандартите препоръчват в ІV-в кл. стадий провеждане на едновременно - лъчехимиолечение (ЕЛХЛ) и/или последваща адювантна ХТ /3-5 курса/.

При авансиралите карциноми Т4 и N3 при наличие на големи туморни маси, лечението може да започне с индукционна ХТ /2-3 курса/, последвана от ЕЛХЛ и 3 курса адювантна ХТ.
Големи рандомизирани проучвания доказаха терапевтичния ефект от индукционната ХТ единствено за намаляване на хематогенното метастазиране, без съществен принос към подобряване на общата преживяемост.
Пациентите в тези стадии могат да се включват в клинични проучвания с триплетна ХТ схема с и без комбинация от анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ®прицелно лечение.

При персистиращи след ЛЛ шийни лимфни метастази се налага шийна дисекция.

Хиперфракционираното и акцелерираното ЛЛ в ІVв стадий подобрява ЛТК при селектирани пациенти с добър перформанс статус.

КМО и дози се дефинират в в Приложение 2.

ІVс Стадий
( всяко Т, всяко N M1 )

Препоръчва се ХТ, базирана на Платинови препарати (моно-ХТ и/или поли-ХТ) с анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ® .

При добър терапевтичен отговор, облъчването на първичния тумор и ангажирания лимфен басейн е по палиативна програма.

ЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМ НА УСТНИТЕ

Няма рандомизирани проучвания, които да показват предимството на хирургичното и ЛЛ.

Терапевтичното поведение се преценява индивидуално за всеки пациент в зависимост от големината на тумора, неговото разположение, патохистологичните характеристики и честотата на локо-регионалното метастазиране.

Козметичните ефекти след лечение са от съществено значение. Оперативното лечение води до видими нарушения на лицевата естетика.
ЛЛ е метод на избор. Брахитерапията е с най-висока възможност за запазване на лицевата естетика.

І и ІІ Стадий
(Т1 N0 М0, Т2 N0 М0)

Препоръчва се близкофокусна рентгентерапия или интерстициална брахитерапия.

Хиругичният метод се състои от операция и пластика.

Лимфните метастази са редки /под 5%/ и не се препоръчва елективна шийна дисекция или лъчелечение на РЛБ.

ІІІ Стадий
( Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0)
За първичния тумор Т1- Т3 стандартите препоръчват перкутанно лъчелечение, с и/и без свърхдозиране чрез интерстициална брахитерапия.

Операцията при Т3 сериозно нарушава козметичните резултати. Шийната дисекция е метод на избор при N1-N2, поради сходен риск за ангажиране на лимфните вериги като при другите локализации.

ІV Стадий
(Т4а N0-N1M0, T1-4a N2-3 M0 )

Поведението е като при другите локализации- лъчехимиолечение при липса на противопоказания.

ЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМИ НА ЛИГАВИЦАТА НА БУЗАТА

За разлика от другите локализации верукозните карциноми на бузата са по-чести и са с ниска степен на малигненост и по-добра прогноза.

Спиноцелуларните карциноми са агресивни и обикновенно пациентите се диагностицират в напреднал стадий с обхващане на птеригоидните мускули, алевеоларния ръб на небцето и максиларния синус.

Хистопатологичната верификация играе най-важна роля за избор на лечебна стратегия .
Регионалните метастази в субмандибуларната област са чести.

Оперативното лечение е метод на избор. При операции на бузата – функционалността се запазва.

Рутинното следоперативно ЛЛ /с или без химиотерапия/ е показано при:

1.Положителна резекционна линия.
2.Периневрална и васкуларна инвазия
3. G3
4. N2-N3
5.Транскапсулна инвазия в лимфните метастази.

Възрастни пациенти, неподходящи за ЛХЛ имат индикацици за ЛЛ с едновременна анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ®

ЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМИ НА ДОЛНАТА ГИНГИВА

Прилагат се следните методи:
Хирургичното лечение е метод на избор. Понякога се налага сегментна или тотална мандибулектомия. Препоръчва се отложена реконструкция за установяване на туморен контрол.

Самостоятелно перкутанно лъчелечение, дори ЛХЛ е с по-лош ефект.

Следоперативното лъчелечение /с или без химиотерапия/ е наложително при :
1.Периневрална и васкуларна инвазия
2. G3
3. N2-N3
4.Транскапсулна инвазия в лимфните метастази

Възрастни пациенти, неподходящи за ЛХЛ имат индикацици за ЛЛ с едновременна анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ®

ЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМИ НА ТВЪРДОТО НЕБЦЕ И АЛЕВЕОЛАРНИЯ РЪБ

Прилагат се следните методи:
Хирургичното лечение е метод на избор. Понякога се налага частична или тотална максилоектомия и поставяне на обтуратори за функционалност. Препоръчва се отложена реконструкция за установяване на туморен контрол.

Самостоятелно перкутанно лъчелечение, дори ХЛЛ е с по-лош ефект.

Следоперативното лъчелечение /с или без химиотерапия/ е наложително при :
1.Периневрална и васкуларна инвазия
2. G3
3. N2-N3
4.Транскапсулна инвазия в лимфните метастази

Възрастни пациенти, неподходящи за ЛХЛ имат индикацици за ЛЛ с едновременна анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ®

Обща 5-годишна преживяемост при карциномите на устната кухина и устните / табл 1/:

Табл. 1
Устна кухина и устни Обща 5-годишна преживяемост І ІІ ІІІ ІV
Устни 76 96 87 74 32
Език- предни 2/3 32 83 74 23 8
Букална лиганица 36 72 65 19 11
Под на устната кухина 56 88 72 51 13
Гингива 48 71 59 29 9
Твърдо небце 55 75 46 40 8

ЛЕЧЕНИЕ НА РЕЦИДИВИРАЩИ ТУМОРИ

1/Лечение на локални рецидиви ( в областта на първичния тумор):
• Повторно облъчване след радиобиологична преценка на остатъчната реализирана доза в КМО и критичните органи.
• Брахитерапия - поради липса на подходяща апаратура няма приложение в България.
• Химиотерапия, базирана на Платинови препарати и анти-EGFR терапия/ Cetuximab- Erbitux ®- в клинични проучвания/

2/Лечение на регионални лимфни рецидиви (в областта на облъчвания регионерен лимфен басейн):
• При възможност лимфна дисекция с последваща ХТ.
• Повторно облъчване след радиобиологична преценка на остатъчната реализирана доза в КМО и тази в критичните органи, последвано от ХТ.
• Брахитерапия- поради липса на подходяща апаратура няма приложение в България.
• Химиотерапия базирана на Платинови препарати и анти-EGFR терапия/ Cetuximab - Erbitux®- в клинични проучвания/

УСЛОЖНЕНИЯ ОТ ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

1. Ксеростомията (намалена функция на слюнчените жлези) е най-честото късно лъчево усложнение. Тежестта на това увреждане зависи от прилаганата лъчева техника (съхраняване на част от паротидната жлеза), както и от реализираните лъчеви дози.
2. Радиационният миелит /мандибула/ достига честота 12%.
3. Хроничният отит на средното ухо достига честота 27%.
4. Тризмусът, дължащ се на фиброза на птирегоидния мускул или на фиброза на темпоро-мандибуларната става, се случва в 5% - 10% от пациентите.
5. Хипофизната и тиреоидната дисфункции са редки усложнения (при 1% - 6% от лекуваните пациенти).
Налага се изследване на хормоналните показатели на хипофизата и щитовидната жлеза 3-6 м след завършване на лечението.

6. Зъбните кариеси и други зъбни увреждания са често усложнение, вследствие на ксеростомията.

КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЛ

За радикално ЛЛ:
Абсолютни противопоказания: тежки соматични, психични и инфекциозни заболявания
За палиативно ЛЛ:
Абсолютни противопоказания: коматозни състояния, тежки инфекциозни заболявания

КАЧЕСТВО НА ПРИЛОЖЕНОТО ЛЪЧЕНИЕ - АПАРАТУРА

Общи принципи:

Радикалното лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно лъчение.

ЛЕКАРСТВЕНО ЛЕЧЕНИЕ
Индукционна ХТ :
- 2-3 курса Цисплатина / Карбоплатина + таксани и Цисплатина / Карбоплатина + 5- ФУ.
Едновременно ЛЛ- ХТ:
- „ЕСХИЛ"(едновременно симултанно лъчехимиолечение) - Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1 до 5 ден в тричасови инфузии едновременно с ЛЛ.
- Цисплатина 100 мг/м2 1-ви , 22-ри и 43-ти ден по- време на ЛЛ.
Адювантна ХТ:
- 3-5 курса - Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1 до 5 ден в тричасови инфузии .
Анти-EGFR терапия:
Наличието на свръхекспресия на епидермалния растежен фактор / EGFR/ в повечето плоскоклетъчни тумори на главата и шията се свързва с лоша прогноза. Доказан е повишения ефект на ЛЛ с прицелно лечение в сравнение с самостоятелно ЛЛ. В ход са рандомизирани проучвания за доказване допълнителен принос на прицелното лечение към златния стандарт ЛХЛ.
Cetuximab- Erbitux ® - моноклонално антитяло получено чрез рекомбинантна ДНК технология е показано за лечение на пациенти с плоскоклетъчен карцином на главата и шията:
1. ЛЛ в комбинация Erbitux ® за локално-авансирало заболяване.
2. При рецидив и/или метастатично заболяване в комбинация с ХТ, базирана на платина.
3. В проучвания - едновременно ЛХЛ с Erbitux ® като органосъхраняващо дефинитивно лечение
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ

В зависимост от клиничните мишеннни обеми (КМО) за ЛЛ са подходящи различни техники с използуването на две, три и четири полета, с клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други приспособления (приложение 2)
Лъчелечението преминава през няколко, регламентирани от практиката, етапа:
1. Клинико-биологично планиране
2. Анатомо-топографско планиране
3. Дозиметрично планиране
4. Изпълнение на облъчването
5. Контрол на лъчелечебния план
6. Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
7. Приключване на лъчелечението
8. Проследяване на болните

Клинико-биологично планиране представлява вземане на решение относно индикациите за лъчелечение. То е изложено в основния текст на стандартите.
Детайлите, свързани с дейности от 2 - 8 са изложени в приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Стандартите препоръчват стадиране на карциномите на устната кухина и устните по ТNM (2002 г.)

TNM КЛАСИФИКАЦИЯ
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis In situ карцином
T1 Тумор с диаметър ≤ 2см.
T2 Тумор >2см., но не > 4см.
Т3 Тумор с диаметър >4см.
Т4 Устни: Тумор инвазиращ следните съседни анатомични структури: кост /не включва периостта/,пода на устната кухина, долния алвеоларен нерв, кожата на лицето.
Т4 -Устна кухина:
Т4а Тумор инвазиращ следните съседни анатомични структури: кост /не включва периостта/, дълбоката мускулатура на езика, максиларен синус, кожата на лицето.
Т4в Тумор инвазиращ следните съседни анатомични структури: дъвкателната област, птирегоидните пластини, базата на черепа и/или каротидната артерия.

NХ Регионерните лимфни възли не могат да бъдат оценени.
N0 Липсват метастази в лимфните възли.
N1 Хомолатерални лимфни метастази ≤3см. в най-големия си диаметър
N2а Хомолатерална лимфна метастаза >3см. но <6см. в най-големия си диаметър.
N2в Хомолатерални лимфни метастази >3см. но <6см. в най-големия си диаметър.

N2с Двустранни лимфни метастази >3см. но <6см. в най-големия си диаметър.

N3 Лимфни метастази >6 в най-големия си диаметър.

MХ Далечни метастази не могат да бъдат оценени.
M0 Без далечни метастази
M1 Наличие на далечни метастази

TNM, СТАДИИ
Стадий 0 Тis N0 M0
Стадий І T1 N0 M0
Стадий ІІ T2 N0 M0

Стадий ІІІ
T1
T2
T3
T3

N1
N1
N1
N0

M0
M0
M0
M0
Стадий ІVА Т4а
Т1-Т4а N0/ N1
N2 М0
М0
Стадий ІVВ Т4в
Всяко T Всяко N
N3 М0
М0
Стадий ІVС Всяко T Всяко N M1

Ниво Лимфни вериги
ІА
ІВ Субментални
Субмандибуларни
ІІ Горни цервикални
ІІІ Средни цервикални
ІV Долни цервикални
V Задни цервикални/спинални акцесорни/
VІ Преден цервикален компартамент

ПЕРФОРМАНС СТАТУС /по Зуброд/

Точки

Физиологичен статус
0 нормална активност, асимптоматичен
1 симптоматичен, амбулаторен режим
2 симптоматичен, на легло по-малко от 50% от времето
3 симптоматичен, на легло 50% от времето
4 100% на легло
5 Екзитус

Приложение 2

I. АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ НА ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА УСТНАТА КУХИНА
2. Положение на пациентката и възпроизводимост
3. Средства за фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на определено положение на тялото.
Положението и имобилизацията на пациента обикновенно е по гръб с ръце изпънати покрай тялото. Препоръчва се имобилизацията на главата с термопластична маска и фиксатори към масата. При тумори на езика и пода на устната кухина в устата се поставят устройства за раздалечаване на небцето от зоната на ЛЛ.
Пространствено определяне на клиничните мишенни обеми (КМО) се извършва със симулатор, локализационни рентгенографии, КАТ, ЯМР /PET CT по възможност/.
Пространствено определяне на критични органи се извършва по същия начин.
Съставяне на анатомо-топографски план
Клиничният мишенен обем (КМО) се определя от клиничния стадий, локализацията на първичния тумор и поставената цел – радикална или палиативна.
Стандартите при радикално лъчелечение на КУК формулират следните клинични мишенни обеми:

Карцином на езика, под на устна кухина, твърдо небце
I. ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ОБЕМИ
І и ІІ Стадий
(Т1 N0 М0, Т2 N0 М0)
• начален КМО1а : първичен тумор с осигурителна зона около 2см.
• намален КМО1б за свръхдозиране: първичен тумор с осигурителна зона 1см.
• КМО2: хомолатерални лимфни вериги /І-ІІІГрупа/: субментални, субмандибуларни и горни и средни югуларни.
КМО1 и КМО2 се облъчват заедно

Фиг 1.
Карцином на езика: КМО1а и КМО2
Горна граница Твърдо небце
Предна граница Предният ръб на мандибулата
Задна граница Тялото на прешлена
Долна граница Горният ръб на щитовидния хрущял
Под на устна кухина: КМО1а и КМО2
Горна граница 2 см. от дорзалната повърхност на езика
Предна граница Предният ръб на мандибулата
Задна граница Тялото на прешлена
Долна граница Горният ръб на щитовидния хрущял

При карциномите на езика и пода на устната кухина, преминаващи медиалната линия и N0 облъчването на контралатералните лимфни вериги е препоръчително.

При латерални локализации - карциноми на гингивата и букалната лигавица се препоръчва облъчването на КМО1а и КМО2 да става през две или повече странични полета под ъгъл.

ІІІ Стадий
( Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0)
ІVа Стадий
(Т4а N0-N1M0, T1-4a N2 M0 )
Според това, дали облъчването се провежда следоперативно или дефинитивно КМО са следните:
Следоперативно ЛЛ :
• КМО1а включва туморното ложе с 2 см. осигурителна зона.
• намален КМО1б за свръхдозиране: първичен тумор с осигурителна зона 1см.
• КМО2а - двустранно лимфни вериги /І-ІV Група/ субментални, субмандибуларни, горни и средни югуларни.

При N2 се облъчва разширен КМО2а- двустранно шийни ЛВ / I- V Група/ и двустранно надключични ЛВ /VІ Група/.
• КМО2в - свърхдозиране в зоната на метастатичните лимфни възли при R1-2 резекция.
Граници: КМО1 и КМО2
Горна граница 2 см краниално от твърдо небце
Предна граница Предния ръб на мандибулата
Задна граница Краят на processi spinosi
Долна граница Долния ръб на крикоидни хрушял
Разширен КМО2а при N2:
Горна граница Стиковка с КМО1
Предна граница Кожа
Латерална граница Включва страничните 2/3 на ключицата.
Долна граница Горния край на стерноклавикуларната става.

Карцином на гингивите и букалната лигавица:
1. Лъчелечебни обеми
• КМО1а включва туморното ложе с 2 см. осигурителна зона /ангажираната хомолатерална ½ на устната кухина/.
• намален КМО1б за свръхдозиране: първичен тумор с осигурителна зона 1см.
• КМО2а - хомолатералните лимфни вериги /І-ІІІ/ Група/ субментални, субмандибуларни, горни югуларни и паротидните ЛВ при тумори на горна гингива/.
При N2 разширен КМО2а- двустранно шийни ЛВ / I- ІV Група/.
• При N2 разширен КМО2а- двустранно шийни ЛВ / I- ІV Група/.
• КМО2в - свърхдозиране в зоната на метастатичните лимфни възли при R1-2 резекция.
Дефинитивно ЛЛ :
• Начален КМО1а включва първичния тумор с ангажираните структури с 2-2,5см. осигурителна зона .
• Намален КМО1б: свърхдозиране в първичен тумор с осигурителна зона около1-1,5см.
• Начален КМО2а включва двустранно лимфни вериги/І-ІV Група/ субментални, субмандибуларни, горни и средни югуларни ЛВ.
• Намален КМО2б: свърхдозиране в зоната на метастатичните лимфни възли.
• При N2: разширен КМО2а- двустранно шийни ЛВ / I- V група/ и двустранно надключични ЛВ /VІ Група/

Обемите при дефинитивно ЛЛ на туморите на гингивите и букалната лигавица са както при следоперативно ЛЛ.
Границите на КМО са както при следоперативно облъчване.

ІVв Стадий
(T4b всякоN M0, всяко Т, N3 M0 )
КМО са както при дефинитивно ЛЛ в ІІІ и ІVа стадии.

Лъчелечебни обеми при
ІVс Стадий / Всяко Т, всяко N M1 /
ЛЛ има палиативен характер и е свързано с подобряване качеството на живот.
Облъчват се ограничени КМО, обхващащи първичния тумор и метастатичните лимфни възли без осигурителна зона.

ІІ. ДОЗИ И ФРАКЦИОНИРАНЕ

а/ Дефинитивно ЛЛ с конвенционално фракциониране /І и ІІ клиничен стадий/ :
• КМО1а и КМО1б с ДОД= 1,8-2 Gy до ООД сумарно 66-70 Gy
 Елективно ЛЛ на ШЛБ /КМО2/ с ДОД= 1,8-2G y до ООД сумарно 50 Gy.
б/ Едновременно ЛХЛ с конвенционално фракциониране /дефинитивно или следоперативно / -
• КМО1а,б и КМО2а,б с ДОД= 1,8 – 2 Gy до ООД= 66-70Gy.
• Елективно ЛЛ на ШЛБ /КМО2а/ с ДОД= 1,8-2 Gy до ООД 50 Gy.
в/ Хиперфракционирано лъчелечение две дневни фракции през 6 часа
• КМО1а и КМО2а, 2 дневни фракции по 1,2 Gy до сумарно ООД- 54 Gy
• КМО1б и КМО2б се продължава с две дневни фракции по 1,2 Gy до сумарно ООД-76,8 Gy.
г/ Ускорено лъчелечение
При Т1-3N1M0 съкращаване на лечебното време се получава:
• чрез облъчване без сплит събота и неделя т.е. седемдневно облъчване в продължение на 5 седмици с една дневна фракция 1,8 Gy до ООД 72 Gy. Ранните лъчеви реакции са доста изразени и налагат роборанция.
• Прилагане на втора фракция в края на седмицата с интервал не по-малък от 6 часа в КМО1б и КМО2б с ДОД 2 Gy до ООД 66 Gy с почивка събота и неделя. Поносимостта се увеличава
При липса на метастази на шията - Елективно ЛЛ на ШЛБ /КМО2а/ с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 50 – 56 Gy.
д/ Следоперативно ЛЛ – при оперирани болни в III и ІVа стадии:
• КМО1 с ДОД= 1,8-2Gy до ООД 60 Gy
• КМО2 - елективно ЛЛ с ДОД=2Gy до ООД=50 Gy.
• При R1-2 резекции КМО1в и КМО2в -сюрзозаж до 66-70 Gy
.
е/ Палиативно ЛЛ при авансирали тумори
Стандартите препоръчват ограничени КМО, обхващащи първичния тумор и метастатичните лимфни възли без осигурителна зона с ДОД=3 Gy до ООД=30 Gy или ДОД=4 Gy до ООД=20 Gy

III. Лъчелечебни техники:
В зависимост от наличната лъчетерапевтична апаратура се прилагат разнообразие от лъчеви техники.
За КМО1а и КМО2а:
• Прилагат най-често два странични, срещуположни лъчеви снопа с екраниране на критичните органи;
• При латерални малки лезии на бузата или гингивата се препоръчват две или повече конвергиращи полета с клиновидни филтри.
• Възможностите на брахитерапията с висока мощност на дозата за ЛЛ на КМО1 са доказали своят ефект. В момента в България поради апартурни ограничения методът не се препоръчва като стандартен.
• Ортоволтна интраорална рентгенова терапия 60-250kV с използване на различни тубуси при добра имобилизация на пациента и изработване на индивидуална защита на критични органи и тъкани.
за КМО1б и КМО2б
• при наличе на електрони - два срещуположни снопа с изключване на гръбначния мозък.
• при 60 Со – възможен вариант е кос тунел с облъчване на хомолатералната лимфна верига и екраниране на миелона.
I. За КМО3 се използват два насрещни лъчеви снопа или едно предно фигурно поле с екраниране на миелона и белодробните върхове. Стиковката с горните лъчеви полета /за КМО1а и КМО2а/ при N+ се налага на нивото на крикоида.
За хомогенно разпределение на дозата в облъчвания обем се налага използуването на клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други приспособления.Т
Карцином на горната и долната устни
I. Лъчелечебни обеми
І и ІІ Стадий
(Т1 N0 М0, Т2 N0 М0)
КМО : първичен тумор с осигурителна зона около 1,5 - 2см.
ІІІ Стадий
( Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0)
КМО 1: първичен тумор с осигурителна зона около 1,5 - 2см.
КМО2 - двустранно лимфни вериги /І-ІІІ Група/ субментални, субмандибуларни, горни и средни югуларни.
Препоръчва се перкутанно лъчелечение в областта на първичния тумор. За регионалните лимфни басейни се препоръчва шийна лимфна дисекция.
При Т3N0М0 не се налага следоперативно ЛЛ.
При N1 след шийна лимфна дисекция се налага следоперативно ЛЛ .
ІV Стадий
Обемите са както при останалите КУК
Дози и фракциониране:
При малки повърхностни тумори под 2см. стандартите допускат ортоволтно лечение с 100-150kV , при по-дълбоки тумори -200-250 kV или електрони.
Фракционирането влияе врху козметичните резултати. При малки лезии под 2см. добри козметични резултати се получават при дози 45-50 Gy 15 фракции за три седмици.
При по-големи и дълбоки тумори се препоръчва протрахирано облъчване с дози 50-70 Gy за 4-7 седмици.
Качество на лъчението:
3. Ортоволтно лъчение
4. Ускорени електрони
5. Брахитерапия
Наложителни са мерки за протекция на венците, алвеоларните гребени и мандибулата.
ТТТДОПУСТИМИ ДОЗИ В КРИТИЧНИТЕ ОРГАНИ:
1/ Гръбначен мозък: ≤ 45 Gy или 50 Gy в ограничени обем
2/ Хиазма оптикум и очните нерви: ≤ 54 Gy или 60 Gy в ограничен обем.
3/ Мандибула: ≤ 70 Gy или 75 Gy в ограничен обем.
4/ Темпоралните лобове: ≤ 60 Gy или 65 Gy в ограничен обем.
5/ Големи слюнчени жлези: Минимална доза, но не-повече от 26 Gy в едната от двете жлези.

III. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Постигането на благоприятно разпределение на дозата се извършва чрез подбор на най-удачна съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.
IV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Основни изисквания са:
• Възпроизвеждане на положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства.
• Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациентката, аплицирана доза за всяко поле.

V. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се чрез:
2. с контролни рентгенови снимки на симулатора или нови локализационни КТ или обикновенни рентгенови графии,
3. по време на облъчването чрез система portal imaging, контролни рентгенографии или гамаграфии в зависимост от използуваната уредба за ЛЛ и измервания на дозата in vivo.

VІ. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО
 Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението.
 Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и критичните органи и тъкани
 Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
 фракции за 7 седмици
При хиперфракционирано лъчелечение две фракции дневно през 6 ч VІІ. Проследяване:
Интервалите на проследяване са обект на дебатиране.
При болни провеждали химиотерапия заедно с ЛЛ:
2. от 1 до 6 месец ежемесечно
3. от 7 до 12 месец на всеки 2 м.
4. от 13 до 24 месец на всеки 3 м.
5. до 60 месец на 6 месеца.

При болни провели оперативно лечение и лъчелечение:
• от 1 до 3 месец ежемесечно
• от 7 до 24 месец на всеки 3 м.
• от 24 до 60 месец на всеки 6 м.