ГИЛДИЯ НА ЛЪЧЕТЕРАПЕВТИТЕ В БЪЛГАРИЯ

Национални стандарти за лъчелечение на злокачествените тумори
на маточната шийка

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ, Несебър, 2002

Автори:

E.лена Петкова, Татяна Хаджиева

ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на маточната шийка (КМШ) е на трето място в България (23,3 новозаболели на 100 000 жени) в структурата на женските онкологичните эаболявания след рака на гърдата 73,9/ 000 и рака на ендометриума26,1/000.( (1997). Това определя значимостта и социалните щети за обществото.

От новозаболелите и стадирани болни около 65 % са в Ib и II клиничен стадий. При тях лъчелечението играе съществена роля в комбинираното лечение като пред- и/или следоперативно или самостоятелно лъчелечение.
Болните в трети и четвърти стадий са 30% от всички новозаболели и подлежат изключително и само на лъчелечение .
Следователно общо над 90 % от всички новозаболели подлежат на лъчелечение.

Българският стандарт описва основните алгоритми за лъчелечение. Той изграден върху опита, натрупан през последните десетилетия от българските лъчетерапевти и е съобразен с международни проучвания върху 34000 пациенти (59 научни публикации, вкл. и 8 рандомизирани проучвания)

1. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ

Лъчелечението играе решаваща роля в комбинираното лечение на КМШ. Интракавитарната брахитерапия допринася за реализирането на достатъчно висока доза в първичния тумор, а с перкутанното облъчване се постига хомогенизиране на дозата в таза и лимфните възли в него, като се цели максимално щадене на критичните органи – пикочния мехур и правото черво. Съчетаването на интракавитарната брахитерапия и перкутаното ЛЛ подобряват локалния туморен контрол и преживяемостта пред прилагането само на перкутанна радиотерапия- т. нар. дефинитивно перкутанно ЛЛ.

Лъчелечението е водещ лечебен метод поради анатомичното разположение на тумора и високия лъчев толеранс на околните нормални тъкани и органи, специално матката.

При локално авансиралия КМШ се препоръчва само лъчелечение.

В ход са проучвания за комбинирано лечение: лъчелечение, химио-терапия и хирургично лечение.

Развитието на метастази в тазовите лимфни възли, още в раните стадии, налага следоперативно лъчелечение.

Перкутанното лъчелечение обхваща целия малък таз и параметриите, общите илиачни и парааортални лимфни възли, а първичният тумор (шийка, влагалище и медиална част на параметриите) се облъчват чрез интракавитарна брахитерапия.

Използуват се два метода за интракавитарна брахитерапия – с висока и ниска мощност на дозата.

В България се прилага брахитерапията с ниска мощност на дозата.

В световната практика стадирането на КМШ се извършва по две системи: TNM на СЗО и FIGO на Международната федерация за акушерство и гинекология (Приложение 1)
Стандартите препоръчват стадиране по FIGO

2. ЛЪЧЕЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ

Лъчелечебната стратегия не зависи от хистологичния вид на КМШ (аденокарцином или спиноцелуларен карцином)

• Стадий IA - сarcinona in situ (CaIS; микроинвазивен карцином)

Препоръчва се само интракавитарна брахитерапия (45-50 Gy в точка А) като алтернатива на хирургичното лечение при абсолютни противопоказания за оперативно лечение.
След извършена конизация няма индикации за следоперативно лъчелечение. В редки случаи (1%), след радикална хистеректомия и установени метастази в тазовите лимфни възли се препоръчва следоперативно ЛЛ.

СТАДИИ IB1, IB2 И II A

Поради сходство на лечебните резултати, в световната практика съществуват противоречия относно избора на лечебния метод – операция, последвана от следоперативно ЛЛ или съчетано лъчелечение. Предпочитанията се определят от практиката на лечебното заведение, възрастта на пациента и характеристика на тумора

1) Следоперативно перкутанно лъчелечение
в стадии IB1 и II A

Рандомизирано проучване на Групата по гинекологична онкология (САЩ) показа, че дори при пациенти с нисък риск от тазови рецидиви, следоперативното лъчелечение, последващо радикалната хистеректомия, подобрява лечебните резултати. Поради доказване на около 16-25% тазови и 2-11% парааортални лимфни метастази в тези стадии, след 1964 г. рутинното следоперативно лъчелечение навлиза в клиничната практика.

Следоперативното лъчелечение след радикална хистеректомия осигурява по-висок туморен контрол в таза и дългосрочни лечебни резултати в сравнение със самостоятелния хирургичен метод.

Следоперативното лъчелечение (ЛЛ) е задължителен лечебен метод при пациенти с междинен риск (първичен тумор > 4 см, инвазия във външната трета на цервикалната строма и инвазия в капилярни и лимфни пространства). Следоперативното ЛЛ намалява рецидивите в таза от 88% на 79% за двегодишен период.
При пациенти с висок риск (тазови лимфни метастази) перкутанното ЛЛ за таза, намалява честотата на локалните рецидиви от около 50 % до 25 %, но не влияе на преживяемостта, защото в около 30 % от болните вече се наблюдават далечни метастази. Проучва се ефектът на адювантна химиотерапия, самостоятелно или заедно с лъчелечението.

2) Съчетано лъчелечение в стадий IB2, IIA

Индикации :
при карциноми с размер над 4 см;
при болни с контраиндикации за оперативно лечение;
възраст над 65 години;

Размерът на тумора е най-важният прогностичен фактор, свързан с туморния контрол в таза и преживяемостта след ЛЛ. Степента на туморен контрол в таза след дефинитивно ЛЛ е отлична при тумори, по-малки от 8 см в диаметър (97 %), съответно с 93 % и 82 % за общия тазов контрол и преживяемостта.
При КМШ с големи размери (бъчвовидна шийка) се доказва висок риск от локални рецидиви, повишена честота на тазови и парааортални лимфни метастази, както и риск от хематогенна дисеминация. Рандомизирани проучвания показват сходни резултати след самостоятелно дефинитивно лъчелечение и комбинирането му с адювантна хистеректомия.

Съчетаното лъчелечение като самостоятелен лечебен метод, състоящо се от предварително перкутанно ЛЛ, интракавитарна брахитерапия и допълващо перкутанно ЛЛ, при КМШ с размер под 4 см осигурява добри дългосрочни лечебни резултати.

Перкутанно ЛЛ се прилага с дози 30-40 Gy, последвано от интракавитарната брахитерапия в т. А 40–50 Gy до обща доза 70 Gy в т. А. Допълване на дозата в латералните части на таза с перкутанна лъчетерапия цели реализиране на обща доза 60 Gy в т. В. Дневната огнищна доза /ДОД/ е от 1,8 до 2 Gy.

АВАНСИРАЛИ СТАДИИ - IIB, III И IVА

Пациентите в IIB, III и IVА подлежат на съчетано лъчелечение, а не хирургично лечение.

Рандомизирани проучвания за едновременно лъче-химиолечение с радиосенсибилизиращ ефект (хидроксиурея, Цисплатина, 5-FU, Митомицин С) доказаха подобряване на лечебните резултати в сравнение със самостоятелното лъчелечение.
Понастоящем повечето световни лъчелечебни школи прилагат съчетано лъчелечение.

Пациентки с и без парааортални метастатични лимфни възли имат индикация за съчетано ЛЛ.
Започва се с предварително перкутанно ЛЛ на таза (30-40 Gy), последвано от интракавитарна брахитерапия (40-50 Gy в точка А до обща доза 70-80 Gy в точка А). Допълващо за параметралните области ЛЛ се прилага до обща доза 56-60 Gy.

ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ПАРААОРТАЛНИТЕ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Перкутанно лъчелечение за параорталната област се прилага когато се установява или подозира инвазия в параорталните лимфни възли. То подобрява преживяемостта при пациенти с напреднал КМШ (стадий IB> 4 cm, IIA и IIB). Перкутанното ЛЛ може успешно да ликвидира микроинвазия от заболяването.
Рандомизирано проучване на EORTC установи влияние върху безрецидивната преживяемост, без промяна в общата преживяемост. Проучването на RTOG върху облъчване на парааорталнита област при пациенти с тумори над 4 см ( IB, IIA, IIB) доказа подобряване на преживяемостта. Приема се, че дози 40-45 Gy контролират субклинично заболяване в 70-80% и следователно имат лечебен ефект.

Лъчелечение на парааорталните лимфни възли при пациенти с висок риск за рецидиви в дози 40-45 Gy е препоръчително за постигане на туморен контрол

Ефектът от ЛЛ при големи парааортални метастази е ограничен, поради ниската лъчева толерантност на съседните органи /дебело черво, бъбреци/. Проучва се ефектът от симултанното лъче-химиолечение или химиотерапия, предшестваща лъчелечението.
САМОСТОЯТЕЛНО ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

При иноперабилни болни, когато няма условия за интракавитарна брахитерапия, предварителното перкутанно ЛЛ продължава като дефинитивно ЛЛ. При висок риск от парааортални метастази се препоръчва облъчване и на парааорталната област.

Стадий IVB

Прилага се само палиативно ЛЛ. При хематогенни метастази (бели дробове, кости, нерегионални лимфни възли) този метод цели да подобри качеството на живота на пациента (декомпресивно, болкоуспокояващо, кръвоспиращо ЛЛ ).
Метаболитната брахитерапия има аналгетичен ефект при генерализирани костни метастази. Използват се радиофармацевтици със 89Sr, 32P и др.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИ

Локален рецидив в таза и парааорталните лимфни възли след радикална хистеректомия може да бъде облъчен по радикална програма
Локални рецидиви в таза след дефинитивно ЛЛ рядко могат да бъдат лекувани.

КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЛ:

За радикално ЛЛ:
Абсолютни: хеморагичен улцерозен колит, инфекциозни заболявания, уремия
Относителни: тежък колит, фистули, прясна фрактура на тазови кости, хеморагичен цистит
За палиативно ЛЛ:
Абсолютни: състояние на безсъзнание, инфекциозно заболяване

КАЧЕСТВО НА ЛЪЧЕНИЕТО ПРИ ПЕРКУТАННО ЛЛ

Общи принципи:

Радикалното перкутанно лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно фотонно лъчение.

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ

При 60Co гама-лъчи и 4-6 MV спирачно лъчение се прилагат бокс- техника или ротационно облъчване за минимизиране дозата в ректума и пикочния мехур и избягване на подкожната фиброза.

Лъчелечението преминава през няколко регламентирани от практиката етапа:
1. Клинико-биологично планиране
2. Анатомо-топографско планиране
3. Дозиметрично планиране
4. Изпълнение на облъчването
5. Контрол на лъчелечебния план
6. Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
7. Приключване на лъчелечението
8. Проследяване на болните

Детайлите, свързани с тези дейности са изложени в приложенията