ГИЛДИЯ НА ЛЪЧЕТЕРАПЕВТИТЕ В БЪЛГАРИЯ

ЧЛЕН НА БЪЛГАРСКА АСОЦИАЦИЯ ПО РАДИОЛОГИЯ

Национални стандарти за лъчелечение на злокачествените тумори
на млечната жлеза

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ,
Несебър, 2002

Изработили и оформили:

Весела Първанова, Лена Маринова, Румен Габровски,
Татяна Хаджиева

СЪКРАЩЕНИЯ
РМЖ – рак на млечната жлеза
ЛЛ- лъчелечение
ХТ – химиотерапия
КМО- клиничен мишенен обем
ПМО- планиран мишенен обем
ОСО- органосъхраняваща операция

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ СТАНДАРТИ ОСНОВНА ФИЛОСОФИЯ И ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ИЗГРАЖДАНЕ

Дефиниция: Систематично разработвани правила за добра медицинска практика при вземане на решение за лъчелечение на пациенти
Те получават законова сила след приемане от ГЛБ чрез общо съгласие ( консенсус)

1. Задачи на лъчелечебните стандарти
• Да ограничат отклоненията от правилата в лъчелечебната практика
• Да ограничат възможността за отрицателно влияние на ресурсните възможности на дадено лечебно заведение върху лечението на болни
• Да осигурят възможности за въвеждане на нови лечебни стратегии

2. Източници за изграждане на медицинските стандарти
Стандартите изграждат т.н. медицина, основана на доказателства
Не винаги за всички случаи има получени доказателства с висока степен на достоверност ( рандомизирани проучвания с висока статистическа значимост, мета-анализ) .
Стандартите открояват разликата между доказателствената медицина и мнения, становища, популярни в практиката, които противоречат на по-късно получените доказателства.
Стандартите се приемат в определено време, поради което носят ограниченията на времето и трябва периодично да бъдат актуализирани
Стандартите са хармонизирани с европейските правила, но отразяват българските културни и социални разлики
Стандартите са създадени да улесняват и подпомагат професионалистите в грижите им за здравето на пациента.
Създадените от медицински специалисти стандарти не трябва да се използуват за законови санкции извън лекарското съсловие.
Стандартите предлагат, вместо да изискват, поради това, те не бива да бъдат прекалено строги и да ограничават свободата на вземане на решение.
Едновревременно с това трябва да се предвиждат правно-медицински възможности за санкциониране на личност, която практикува извън приетите стандарти.

БЪЛГАРСКИ НАЦИОНАЛНИ СТАНДАРТИ ЗА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА РАКА НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА (РМЖ)

ВЪВЕДЕНИЕ
Ракът на млечната жлеза (РМЖ) е най-разпространеният тумор сред женското населе-ние в България.
За десет годишен период (1981-2001г.) стандартизирана-та заболеваемост от рак на женската гърда в България нарасна от 32,1 на 49,8 на 100000. Наблюдава се ежегодно повишаване, както на заболеваемостта, така и на смъртността. Заболеваемостта за 2001 г. достига 84,2 на 100000 жени при абсолютен брой на новозаболелите 3419. Данните определят РМЖ като едно от основните социално значими онкологични заболявания в страната през 1998 г. Все още голяма част от болните се диагностицират в напреднал клиничен стадий (III-IV), което е основната причина за увеличената смъртност, нараснала за 20 годишен период от 17,3 на 26,3 на 100000 жени (1980-2001).
Повече от 60-70% от новозаболелите жени се нуждаят от лъчелечение.

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНО ПОВЕДЕНИЕ
ПРЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
В теоретичен план, подкрепен и от клинични проучвания теорията на Fisher за системност на заболяването отхвърли предоперативното лъчелечение /ЛЛ/.
Все още няма доказателства, че неоадювантната химиотерапия удължава общата преживяемост.

Предоперативното ЛЛ отстъпи място на неоадювантната ХТ през последните две десетилетия при авансирали, гранично операбилни болни с РМЖ.

СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Следоперативното ЛЛ е най-ефективният метод за намаляване на локо-регионалните рецидиви при РМЖ.

Все още не са изяснени групите болни, при които ЛЛ удължава общата преживяемост.

В зависимост от целите на лъчелечението се определя клиничния мишенен обем (КМО), планиран мишенен обем (КМО + осигурителна зона), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи.
КМО се дефинира с анатомични репери, базирани на основните онкологични принципи и техните обеми са независими от приложението на друг онкологичен лечебен метод.

0 СТАДИЙ - НЕИНВАЗИВНИ КАРЦИНОМИ

ДУКТАЛЕН КАРЦИНОМ (DCIS)
При приложение на ЛЛ проучването на NSABP B-17 показа значима редукция на локалните рецидиви (ЛР) от 31% на 13% и защита от инвазивни рецидиви в съхранената млечна жлеза.

Следоперативното лъчелечението редуцира локалните рецидиви при DCIS след органосъхраняваща операция.

Липсват индикации за лъчелечение след мастектомия при DCIS.

ЛОБУЛАРЕН КАРЦИНОМ (LCIS)
При LCIS лъчелечение не сe прилага.
T1mic-МИКРОИНВАЗИВЕН КАРЦИНОМ
Лъчелечение се прилага както при инвазивния РМЖ.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА РАННИЯ РМЖ В
I И II КЛИНИЧЕН СТАДИЙ
(тумори до 3см)
Ролята на ЛЛ след органосъхраняваща операция (ОСО) е обстойно анализирана в многобройни рандомизирани проучвания, обхващащи 6000 пациенти. Те сравняват ефекта на двата основни лечебни метода: модифицирана радикална мастектомия и ОСО- лъмпектомия, секторална резекция или квадрантектомия с последващо ЛЛ. Не е установена нито една подгрупа болни след ОСО, при която ЛЛ може да бъде спестено.
Резултатите от рандомизираните проучвания категорично доказаха еднаквата честота на локални рецидиви, безрецидивна и обща преживяемост при пациенти след модифицирана радикална мастектомия или ОСО с ЛЛ.

Модифицирана мастектомия по Рatey без следоперативно лъчелечение или органо-съхраняваща операция с последващо лъчелечение води до еднакви резултати.

Пациентът има право да избере метода на лечение.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД ОРГАНОСЪХРАНЯВАЩА
ОПЕРАЦИЯ (ОСО)
Лъчелечението може да компенсира нерадикалността на оперативните методи.

Локалните рецидиви в млечната жлеза след ОСО без приложение на ЛЛ или само с химиотерапия достигат до 43%. Следоперативното ЛЛ намалява локалните рецидиви до 7-9%, без да повлиява 10-годишната обща преживаемост.

Адювантната химиотерапия без приложено ЛЛ не влияе на локо-регионалния туморен контрол.

МИШЕННИ ОБЕМИ
В зависимост от стадия на заболяването и обема на оперативното лечение при РМЖ се определят от един до четири клинични мишенни обема (КМО), които се обозначават:
КМО-І: гръдна стена +/_ мл. жлеза;
КМО-ІІ туморно ложе;
КМО-ІІІ А надключие и трето ниво аксиларни л.в.;
КМО-ІІІ В надключие и цяла аксила;
КМО-ІII C хомолатерални парастернални лимфни възли.
Подробното им описание е дадено в приложението.

ПРЕДПИСВАНИ ДОЗИ
КМО І при субклинично заболяване, ООД – 50 Gy при ДОД - 1,8 2Gy.
КМО-ІІ свръхдозиране при позитивна или съмнителна резекционна линия ООД- 10-16 Gy, при ДОД- 1,8-2 Gy .
КМО -ІІІ, -ІІІ ООД 46-50 Gy при ДОД- 1,8-2 Gy.
Ритъм на облъчване: пет пъти седмично. При възрастни и трудно подвижни жени след ОСО с компромис за козметичния резултат се предлагат едри фракции до ООД еквивалентно на 46-50 Gy.

СВРЪХ ДОЗИРАНЕ В ТУМОРНОТО ЛОЖЕ
Целта на свръхдозирането в туморното ложе е ограничаване на локалните рецидиви. Локалният туморен контрол и козметичните резултати зависят от баланса между факторите: резекционна линия, реализирана обща лъчева доза и големината на гърдата.
При 1000 пациенти след лумпектомия, аксиларна дисек-ция и ЛЛ свръхдозирането с 10 Gy при негативни резекционни линии, намалява локалните рецидиви на 3-та г. от 4,6% на 3,6% (p< 0.044) и на 5-та от 7,3% на 4,3% (р< 0,0001).
В проучване на EORTC при 5318 пациенти се потвърждава по-съществения принос на свръхдозирането при жени на възраст под 40 г. след лумпектомия при негативна резекционна линия.
ЛЛ със свръхдозиране след туморектомия с позитивни или неясни резекционни линии значително намалява локалните рецидиви.
Показания за свръхдозиране след квадрантектомия, според проучване на 343 пациенти в МБАЛ "Царица Йоанна", са съчетаването на следните рискови фактори: рТ2 (2,1-3 см), G3, отрицателни хормонални рецептори, туморна некроза, туморна метаплазия, инфилтрация в лимфните съдове.
При проследяване на 5 г. локален контрол в НСБАЛО при 122 жени след ОСO и негативна резекционна линия без свръхдозиране в туморното ложе при ООД 50Gy локорегионалните рецидиви са 4.1%.
Решението за свръхдозиране след квадрантектомия се оставя на клиничния опит на лъчелечебния център

Свръхдозирането с ускорени електрони, гама лъчи от 60Со или интерстициална брахитерапия има съизмерими лечебни резултати.

Свръхдозирането с интерстициална брахитерапия, редуцира дозите в критичните органи бял дроб и сърце.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД МАСТЕКТОМИЯ ПРИ РАК НА
МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА I ДО III А КЛИНИЧЕН СТАДИЙ
Лъчелечението след мастектомия при операбилния РМЖ е обект на противоречия от дълги години.
Проучвания при 15000 болни за период от 50г. доказват приноса на ЛЛ за намаляване на 20-годишните локални рецидиви от 30% на 10%. Многократните мета-анализи не показаха влияние на ЛЛ върху дългосрочната 10-20 годишна преживяемост при болни без и със лимфни метастази. Отчетливо се доказа ролята на ЛЛ за намаляване на смъртността от РМЖ с 13%. Тази полза, за съжаление се компрометира от лъчевоиндуцираната кардиотоксичност публикувана в редица проучвания, при които ЛЛ е проведено със стара апаратура и методи. Датското проучване (Overgaard M.) съобщава за 17.0% намаляване на смъртността от рак на млечната жлеза при прилагане на подходящи техники на облъчване, индивидуализирано КТ планиране на прецизно дефинирани обеми.
Независимо от ограничения срок на проследяване в съвременните проучвания, резултатите дават основание в бъдеще да се потвърди концепцията, че локорегионалния контрол при рака на млечната жлеза може да подобри общата преживяемост.
В период на проучване е ролята на ЛЛ при тумори от 2 до 3 см. със следните неблагоприятни прогностични фактори за риск от локо-регионален рецидив: възраст под 40 г., G3, туморна инфилтрация в лимфните съдове, туморна некроза, наличие на метаплазия, ЕIDC, отрицателни хормонални рецептори.
При рТ1-2N0M0 до 3 см, независимо от локализацията на тумора, не се препоръчва следоперативно ЛЛ.

Локалният туморен контрол е необходимо условие за дългогодишна преживяемост.

Това е възможно само при комбиниране на локалните методи на лечение (операция и лъчелечение) със системна терапия (химиотерапия и хормонотерапия)
По-категоричен е приносът на лъчелечението при болни с 4 и повече позитивни аксиларни лимфни възли или с първичен тумор над 5 см.

Стандарти за лъчелечение след мастектомия
• болни с 4 и повече позитивни аксиларни лимфни възли;
• инвазия извън капсулата на лимфния възел;
• позитивна резекционна линия.

Липсват убедителни доказателства за ползата от ЛЛ при болни с рN+ от 1 до 3 лимфни възли относно общата преживяемост. Проучванията продължават за изясняване на подходящите за ЛЛ подгрупи.
Решението за ЛЛ при болни с рN+ от 1 до 3 аксиларни лимфни метастази се оставя на клиничния опит на лъчелечебния център.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ МАСТЕКТОМИЯ

Показанията за лъчелечение при непосредствена и отложена реконструктивна операция са както след мастектомия.
Лъчелечението може да компрометира козметичния резултат след реконструктивни операции при мастектомия.

СЛЕДОПЕРАТИВНО КОМБИНИРАНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ И ХИМИОТЕРАПИЯ / ХТ/ ПРИ РМЖ
Следоперативното комбинирано лъче- и химиолечение е показано при болни с висок риск за далечно метастазиране, всички болни с рN+ и рN- при наличие на един от следните фактори: G2 - G3, pT>2 см, отрицателни стероидни рецептори (SR), възраст под 35г.
Едновременно приложение на ЛЛ и ХТ не се препоръчва.

При лява локализация и приложение на ХТ с антрациклинов препарат, Херцептин и/или Таксотер се налага редуциране на облъчването в областта на хомолатералните парастернални лимфни възли, поради сумарен кардиотоксичен ефект на двата метода.

Лъчелечението не ограничава прилагането на оптимални дози ХТ.

Отлагането на ЛЛ до 3 месеца не компрометира локо-регионалния контрол.

При съчетаването на ХТ и ЛЛ се наблюдава намаляване на добрите и отлични козметични резултати.

Остават нерешени въпросите за: последователността на прилагане на ЛЛ и ХТ и броя курсове преди ЛЛ.
При болни с N- или N+ с 1 до 3 аксиларни лимфни метастази не се установява разлика в ОП в зависимост от това, дали ХТ е прилагана преди или след лъчелечението.
Отложено ЛЛ след 6 курса ХТ се счита за стандарт при болни с над 4 метастатични аксиларни лимфни възли предимно при пременопаузални пациенти.

ЛЛ след 3 курса ХТ се препоръчва при пациенти с 1-3 метастатични аксиларни лимфни възли.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛНИ В ІІІВ
При III В (всяко Т, N3, Т4 а, в ,с, d-инфламаторен)
Провежда се лъчелечение във всички КМО като след реализиране на доза от 30-40Gy се преценява възможността за оперативно лечение, При невъзможност лъчелечението продължава като дефинитивно със свръхдозиране в първичния тумор до 70 Gy.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИ
Локален рецидив се счита поява на тумор в областта на гърдата, гръдната стена (кост, мускул, кожа или подкожна тъкан)
Регионалните рецидиви обхващат лимфните възли в аксилата, надключично-подключичната област, хомолатерал-ната парастернална верига и ретропекторалните лимфни възли. Те могат да бъдат изолирани или съчетани с далечни метастази. Това налага пълно рестадиране на пациентите.
Ако е възможна локална ексцизия след локо-регионален рецидив се прилага ЛЛ в дози 50 Gy.

При неоперирани рецидиви под 3 см ООД е 60 - 65 Gy. При по-големи рецидиви – ООД достига до 65 - 75 Gy.
Не е решен въпросът дали при изолирани локо-регионал-ни рецидиви да се облъчва само рецидива, или да се извърши ЛЛ на гръдната стена и РЛБ за предпазване от нови рецидиви.
Решението за обема на ЛЛ се оставя на клиничния опит на лъчелечебния център.
При рецидиви лъчелечението и реконструкцията на гърдата не са съвместими. Препоръчително е ЛЛ да се приложи след премахване на гръдния имплант.

ПАЛИАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Перкутанно лъчелечение има декомпресивен, обезболяващ, кръвоспиращ и др. ефекти.
ЛЛ при костни метастази редуцира болката в 70-80% от случаите и риска от патологична фрактура.
При болни със заплашваща параплегия поради компресия на гръбначния мозък ЛЛ постига резултати в 50-70%.
Не е доказано влиянието на ЛЛ върху преживяемостта при мозъчни метастази.
Прилагат се различни режими на фракциониране.
Метаболитна брахитерапия – 89 Sr, 32 P , 145Sa, 222 Re

КАЧЕСТВО НА ПРИЛОЖЕНОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ. ЛЪЧЕЛЕЧЕБНА АПАРАТУРА
Стандартите препоръчват у нас да се използват високо-енергийни фотонни и електронни снопове от:
• Линеен ускорител или
• Телегамагерапевтичен апарат.
Високоенергийното ЛЛ е съвременният стандарт за радикално лъчелечение.

Средноенергийното лъчение e показано за палиативно ЛЛ.

ПРИЛОЖЕНИЕ
I. КЛИНИКО-БИОЛОГИЧНО ПЛАНИРАНЕ
1. Стадиране на РМЖ по ТNМ и рТNМ. Приема се стадиране на карцинома на млечната жлеза по ТNM (2002 г.)

TNM КЛАСИФИКАЦИЯ
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis In situ карцином, DCIS, LCIS, Paget, на мамилата без инв. тумор,
при съпътстващ инвазивен тумор се класифицира съобразно неговите размери.
T1 Тумор до 2 см
Т1mic Микроинвазия 0,1 см или по-малка
T1a Тумор с размери от 0,1-0,5 см
Т1в Тумор с размери от 0,5-1 см.
T1с Тумор с размери от 1-2 см.
T2 Тумор по-голям от 2 см, но не повече от 5 cм
T3 Тумор по-голям от 5 см
T4 Тумор с директно обхващане на кожата или гръдната стена
(включваща ребра, интeркосталните мускули, m. serratus ant. без пекторалните мускули)
T4a С инфилтрация на гръдната стена
T4b Инфилтарация на кожата ( включващ и симтома на "портокаловата кора"), разязвяване на кожата на гърдата или сателитни кожни нодули в областта на гърдата
T4c Т 4а и Т4в
T4d Инфламаторен
N Регионерни лимфни възли

N0
Хомолатерални аксиларни лимфни възли без метастази
N1 Подвижни хомолатерални аксиларни лимфни възли с метастази
• N1а- микрометастази до 0,2 см
• N1в- микрометастази по-големи от 0,2 см
• N1вi-метастази в 1 до 3 л. в.
• N1вii- метастази в 4 и повече л. в.
• N1вiii- метастази извън капсулата
• N1вiv метастази по-големи от 2 см.
N2 Хомолатерални аксиларни лимфни възли с метастази,
фиксирани помежду си или към други структури
N3 Хомолатерални парастернални метастатични лимфни възли
M Далечни метастази
M0 Без далечни метастази
M1 Далечни метастази, включващи и обхващане на кожата извън
областта на гърдата, както и хомолатералните надключични
лифни възли

TNM, СТАДИИ
Стадий 0 Т is N0 M0
Стадий I Т1, T1 mic N0 M0
Стадий II A Т0, T1 mic, T1, Т2 N0, N1 M0
Стадий II В T2, Т3 N0, N1 M0
Стадий IIIA Т0, T1, Т2,T3 N0, N1, N2 M0
Стадий IIIB T4 Всяко N M0
Всяко T N3 M0
Стадий IV Всяко T Всяко N M1

2. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ПАЦИЕНТА И ТУМОРА
а) Характеристики на пациента:
1. Съпътстващи заболявания
2. Фамилна обремененост
3. Големина на млечната жлеза
4. Вид на оперативния цикатрикс
5. Възраст
б) Характеристики на тумора:
1. Локализация на тумора в паренхима на млечната жлеза
2. Големина на тумора в най-големия диаметър в мм.
3. Описание на регионалните лимфни възли: брой дисецирани лимфни възли и описание по нива: I-во, II-ро, III.-то нива.
4. Далечно метастазиране
5. Патохистологична диагноза:
• Неинвазивни: DCIS и LCIS. са 5% от всички тумори на млечната жлеза. Диференциалната диагноза се затрудява при обхващане на лобулите от DCIS или - екстралобуларните дуктуси от LCIS. Важна за диагнозата и поведението е степента на малигненост.
• 80% от инвазивните карциноми са дуктални и 9% лобуларни. Двата с еднаква прогноза за локорегионално рецидивиране, като лобуларният е с по-висока честота за ангажиране на контра-латералната млечна жлеза при млади и фамилно-обременени болни.
• Прогнозата е по-благоприятна при тубуларния в 1%, медуларния 5-7%, крибриформения и желатинозния хистологични варианти. При нито един от тях не може да се спести провеждане на лъчелечение въпреки по-добрата прогноза.
• Редки форми: Цистосаркома филоидес протича доброкачествено и лъчелечение се провежда само при рецидив. Други редки форми са карциносарком, плоскоклетъчен карцином, метапластичен, базалноклетъчен, карцином с богати на липиди клетки, аденокистичен карцином.
6. Стероидни рецептори: Прогностичен фактор при който най-ниската степен на позитивност е повод за провеждане на хормонално лечение. Стандартите препоръчват по-точното имунохистохимично изследване от туморното парафиново блокче. При рецидив поради различие на стероидните рецептори от тези на първичния тумор се налага повторното им изследване.
7. Определяне диференциацията на тумора - G1-3.
Въз основа на клиничните, параклинични, морфологични и функционални изследвания; след обсъждане на клинична конференция, болният се преценява като подходящ за лъчелечение в комбинация с друг лечебен метод и се опредяля тяхната последователност. По показания се прилага следоперативно лъчелечение веднага след операцията и/или предшествувано от химиотерапия след 3-6 курса.
Противоречиви са мненията за по-висок риск от белодробни усложнения при прилагането на Тамоксифен по време на лъчелечението, поради стимулиране синтезата на сърфактант фактор.

3. КЛИНИЧНИ МИШЕННИ ОБЕМИ
В зависимост от стадия на заболяването и обема на оперативното лечение при рака на млечната жлеза се определят от един до четири КМО, които се обозначават КМО-І, -ІІ, -ІІІ, ІІІА и -ІV с различни дозни нива за всеки от тях. Дефинирането на КМО предшества селекцията на лечебните подходи и тяхната последователност.
КМО I - гръдна стена при всички стадии изискващи лъчелечение
КМО IІ - при свръхдозиране в първичния тумор
КМО IІІ - надключие с върха на аксилата при болни с 4 и повече аксиларни лимфни възли (акс. л. в.)
КМО IІІА - надключие с цялата аксила (под 6 хистологично изследвани аксиларни възли) при болни с екстракапсулно развитие, N2, нерадикална дисекция и N1 (от 1 до 3 л. в. по решение на лъчетерапевтичния център).
КМО IV - хомолатерални парастернални л. в. при болни с N2, N3. При болни с медиална локализация и N1 - по решение на лъчетерапевтичния център.

ГРАНИЦИ НА КМО
КМО-І:
• При ОСО включва: съхранената млечна жлеза с подлежащата гръдна стена. Осигурителна зона 1см в кранио-каудална посока, медиално следва ръба на стерналната кост, латерално-средна аксиларна линия и назад вътрешния контур на гръдната стена.
• При мастектомия: включва обема на гръдната стена от срединната линия, латерално до средна аксиларна линия, назад следва контура на вътрешната гръдна стена, долна граница на 1см под субмамарната гънка и горна граница ІІ-ро междуребрие.
*При облъчване на хомолатералните парастернални лимфни възли медиалната граница отстои на 6см от медиалната сагитална равнина.
КМО-ІІ:
Tуморното ложе определено с клипси плюс 2см осигурителна зона.
КМО - ІІІ
Надключични лимфни възли с 3-то ниво на аксиларни л. в. с медиална граница на 1см латерално от медио-сагиталната линия, долната граница се определя от горния край на тангенциалните за гръдната стена полета, горна граница горния ръб на м. трапециус и латерално вътрешния ръб на главичката на раменната кост.
Критични органи: кожа и подкожие 60Gy, подлежащия бялодробен паренхим 30Gy.
КМО – ІІІА:
При едновременно облъчване надключични лимфни възли и аксила: Контурите на областта се очертават медиално 1см от медиосагиталната линия, латерално задна аксиларна линия, горна граница горния край на трапецовидния мускул, долна граница ІІ-ро междуребрие.
При методика за отделно облъчване на аксилата горната граница се определя от долния ръб на главичката на рамен-ната кост, медиалната съвпада с вътрешната повърхност на главичката на раменната кост, латералната се очертава по задна аксиларна линия, а долната е на ниво 3-то междуребрие.
КМО ІV хомолатерални парастернални лимфни възли (ПЛВ), контралатерално на 1см от медиосагиталната линия латерално на 6 см (най-честото местоположение на ПЛВ е на 3,5см от медиосагиталната линия на дълбочина 4см в горната 1/3 и 3см в долната 1/3 на обема), 1см осигурителна зона определя ширина на ПМО 6см и височина от горния ръб на ІІ-ро ребро, надолу до VІ-то. Лечебната доза е от 42 Gy до 50 Gy.
Допустими дози в критичните органи:
• кожа, подкожие 60Gy,
• подлежащ белодробен паренхим до 3см-30Gy
• предна стена на лява камера на сърцето-30Gy
• контралатерална млечна жлеза 1-2см от медиалния и обем - 5Gy, с особено внимание при жени под 40г.

II. АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ
В зависимост от целите на лъчелечението се определя Клиничния мишенен обем (КМО), Планирания мишенен обем (КМО + осигурителна зона), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи. КМО се дефинира с анатомични репери, базирани на основните онкологични принципи и техните обеми са независими от приложението на друг онкологичен лечебен метод.
1. Определяне позицията на пациента при облъчване.
Положение в легнал по гръб: на подложка, възглавница или приспособление за промяна ъгъла на наклона с вдигнати ръце позволяващи преминаването през тунела на КТ апарат.
2. Пространствено определяне на КМО с анатомично дефинирани граници чрез палпация и анатомични репери с помощта на
• Локализационни рентгенови снимки
• КТ срезове
• Ехография
3. Съставяне на анатомо-топографски план:
Трансверзални срезове за дозиметрично планиране на гръдната стена и съхранена млечна жлеза - най-малко три: централен и още два на 4см над и под него или 2 см. над долната и под горната граница на обема.
За обема на хомолатерални парастернални лимфни възли са необходими два среза: централен и на 4см над него с представителна точка на 3см вентрално и на 3см латерално от кожата на стернума.
При прилагане на свръхдозиране в туморното ложе са необходими два КТ среза сагитален и трансверзален през средата на обема, маркиран с клипси.

ІІІ. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Изчисляване на дозата се специфицира по минимална огнищна доза (90% изодоза) обхващаща ПМО, която е важен параметър тясно корелиращ с въэможността за постигане на туморен контрол. Прилагат се корекции за тъканни нехомогенности.
Оптималният план се осъществява се с компютърна система за планиране на лъчелечението. Предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с дозата в ПМО и критичните органи при дозиметричното планиране.

ІV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Възпроизвеждане положението на пациента, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на спомага-телни равнини отбелязаните върху кожата му и допълнителни технически средства.
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входните полета, ъгълът спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на болния, аплицирана доза за всяко поле.

V. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се с верификационни рентгенови снимки, измервания на дозата с ТЛД на кожата във входящи точки и изходящата доза от всеки лъчев сноп.

VІ. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЧЕНИЕТО
 Ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението.
 Оплаквания свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани.
 Контрол на кръвната картина на 10-15 дни, включване на обща и локална медикаментозна терапия.

VII. ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ СЛЕД ЗАВЪРШВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО
Проследяването на пациентите е част от лъчелечебния процес.
На всеки три месеца до 2-та година се изисква клиничен преглед с ПКК, СУЕ, трансаминази и АФ. При промени в тях се извършва изследване на Ca-15- 3, ехография на черен дроб, рентгенография на гръден кош или сцинтиграфия на костна система. При палпация на съмнителна лезия в съхранената млечна жлеза – се налагат ехография и мамография.
Контролна мамография се провежда ежегодно до 5-та година, след това на 2 години.

АНЕКС
КЪМ НАЦИОНАЛНИ СТАНДАРТИ ЗА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА РАКА НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА
Приет с консенсус на годишен събор на ГЛБ,
Приморско, 2004
Съгласно националните стандарти за лъчелечение на рака на млечната жлеза радикалната дисекция на аксиларните лимфните възли (с отстраняване на най-малко 6 лв ) е стандарт при лечение на болни с инвазивен рак на млечната жлеза. При неизвършена такава стандартите предвиждат лъчелечение на аксиларните лимфни вериги.
Радикалната дисекция на аксиларните лимфните възли се използва за стадиране и оценка прогнозата на заболяването като осигурява локален контрол в аксилата.
СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД БИОПСИЯ НА САНТИНЕЛНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
Анексът влиза в сила след приетия национален консенсус за маркиране и биопсия на сантинелни лимфни възли (Плевен, 2005). Този консенсус стриктно регламентира условията на които трябва да отговарят институцията и екипа, извършващ процедурата.
рТNM 2002
рNo(sn)(i-) - хистологично не се откриват метастази в сентинелните лв, няма морфологично открити изолирани туморни клетки.
рN 1 (sn) има метастази в сентинелните лимфни възли
- микрометастаза < 0,2mm
- микрометастаза < 2 mm
Лъчелечебно поведение:
1. След ОСО с рNо(sn) или рN 1 (sn) субгрупа микрометастази под 0.2 mm
КМО I обхваща гръдна стена и млечната жлеза като се включва обема на биопсията, маркиран с клипс.
КМО трябва да обхваща най-малко 2 см каудално и латералноот клипса. Обичайно мястото на биопсията е пресечната точка на медиалната аксиларна линия с долния край на окосмената част на аксилата, зона с диаметър 5 см.
Изисква се многосрезово планиране (основен срез на 4 см каудално, краниално и през клипса) или триизмерно планиране при възможност. Техника на облъчване: два тангенциални лъчеви снопа с ООД 50 Gy
Стандартите приемат при рNо(sn)(i-) да не се извършва следоперативно лъчелечение на аксиларните лимфни вериги.
2. След ОСО и рN 1 (sn) субгрупа микрометастази до 2mm
КМО I - обхваща гръдна стена и млечната жлеза
Техника на облъчване: два тангенциални лъчеви снопа с ООД 50 Gy.
КМО II - обхваща надключичните и аксиларни лимфни възли от II И III-то ниво. Латералната граница се определя от границата на 2 и 3-та трета от caput humeri на дълбочина от 3 до 5см. ООД 44-46 Gy.
Бъдещи проучвания ще определят подгрупите , при които може да се облъчи само I ниво на аксилата в един обем с гръдната стена.

СПОНСОРИ

..