ГИЛДИЯ НА ЛЪЧЕТЕРАПЕВТИТЕ В БЪЛГАРИЯ

Национални стандарти за лъчелечение на карцинома на ларинкса

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ,
Слънчев бряг, 2003

Изработили и оформили:

Румен Габровски, Татяна Хаджиева

ВЪВЕДЕНИЕ

Карциномът на ларинкса (КЛ) е най-честия от туморите на главата и шията. Ларинксът е орган отговорен за гласа и защита на дихателните пътища. Въпреки че не е жизнено важен орган, функцията му е от особено значение за качеството на живота. Ларингеалният карцином е модел в онкологичните проучвания за ролята на органосъхраняващите подходи.

Заболеваемостта за 1998 г. достига 11,3 на 100000 мъже и 0,6 на 100000 жени, съотношение мъже:жени=20:1 или около 500 новозаболели годишно. За последните 15 години (1981-1996) се отбелязва тенденцията за нарастване на заболеваемостта сред мъжете и стабилизиране за жените.
60% от всички болни се диагностицират в III и IV стадии. В тези случаи се налага трайна трахеостома, която води до инвалидизация (загуба на говор). Заболяването се характеризира с висока смъртност – 8,3 на 100 000 (¾ от заболелите умират от заболяването). Нарастват пациентите заболяващи в млада работоспособна възраст.
Всичко това определя голямото социално значение на заболяването.
Българският стандарт описва основните алгоритми за лъчелечение. Той е изграден върху опита, натрупан през последните десетилетия от българските лъчетерапевти и е съобразен със съвременната международна лечебна практика.

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Лъчелечението (ЛЛ) играе много важна роля при пациентите с карцином на ларинкса. В ранните стадии ЛЛ се предпочита пред хирургията поради еднаквите резултати за постигане на туморен контрол, но със запазване функцията на органа. При напредналите стадии лъчелечението се комбинира с операция за постигане на максимален туморен контрол. В ход са обширни рандомизирани проучвания, съчетаващи лъчелечението с химиотерапия като органосъхраняваща стратегия в умерено авансиралите стадии и за подобряване на лечебните резултати при напредналите карциноми на ларинкса.
95% от карциномите на ларинкса са спиноцелуларни с умерена лъчечувствителност. Базалоидният карцином е лъчерезистентен и не подлежи на самостоятелно лъчелечение.
Когато регионалните лимфни басейни (РЛБ) са ангажирани от туморния процес лечението е хирургично.
При 70-80% от заболелите у нас има инидикации за лъчелечение.
Българските лъчелечебни стандарти препоръчват стадиране по TNM ( Приложение1 )

Лъчелечебна стратегия
Съотношението глотисен:супраглотисен карцином е 3:1

ЛЪЧЕЛЕЧЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМ НА СУПРАГЛОТИСА
Т1 карциноми на супраглотиса
Карциномите в Т1 се срещат рядко. Ако не са съпроводени от регионални метастази се предпочита самостоятелно лъчелечение. При Т1N1-3M0 – метод на избор е хирургичният.

При T1NoMo се препоръчва самостоятелно лъчелечение, а при T1N1-3Mo – операция

Т2 и Т3 карциноми с подвижност на гласните връзки

Основни показания за самостоятелно лъчелечение са предимно екзофитно растящи лезии. След 40-50 Gy и туморна регресия над 50% лъчелечението продължава. При неуспех – операция след 4-6 седмици. Така ЛЛ добива характер на предоперативен метод
Хиперфракционираното лъчелечение подобрява локалния туморен контрол в сравнение с конвенционалното ЛЛ. За големи или инфилтративно растящи тумори оперативната интервенция е метод на избор.

Следоперативно лъчелечение се прилага по индикации (стр. 5)

Т3 карцином на супраглотиса

Стандартите препоръчват тотална ларингектомия и следоперативно лъчелечение по индикации (стр. 5).

Все още се проучват възможностите за органосъхраняваща алтернатива - едновременно лъчехимиолечение.

Т4 карцином на супраглотиса

Стандартите препоръчват следоперативно лъчелъчение след ларингектомия.

Индикации за следоперативно лъчелечение:
• Положителни или близко разположени до тумора резекционни граници;
• Разпространение на тумора в меките тъкани на шията;
• Прорастване в хрущял;
• Периневрално прорастване;
• Субглотисно прорастване;
• Множествени л.в. и/или екстракапсуларно прорастване
• Трахеотомия по спешност;

При липса на информация за някой от горните индикации се провежда следоперативно лъчелечение.

Оптималният срок за започване на следоперативното лъчелечение е 3-4 седмици, необходим за възстановяване на тъканите след хирургия. Сплит техниките при ларингеалния карцином влошават лечебните резултат. Препоръчва се операцията и следоперативното лъчелечение да са общо в рамките на 11-13 седмици.

ЛЪЧЕЛЕЧЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМ НА ГЛОТИСА

Карцином на глотиса in situ

Хордектомията не е радикален лечебен метод, тъй като не може да изключи микроинвазивен карцином.

Стандартите препоръчват самостоятелно лъчелечение при Tis.

Т1, 2 карциноми на глотиса

Метод за избор е самостоятелното лъчелечение. То запазва функцията на ларинкса.

Оперативната интервенция остава като лечебно поведение при неуспех на самостоятелното ЛЛ и метастази в РЛБ.

Т3 карцином на глотиса

Лечебният подход не е утвърден. Ларингектомията с или без следоперативно лъчелечение се приема за стандартен метод.

Индикации за следоперативно ЛЛ :
Нерадикална операция, периневрално прорастване, субглотично разпространение, множествени л.в. и/или екстракапсуларно прорастване , предварителна трахеотомия.

Ускореното и хиперфракционирано лъчелечение постигат по-висок локален туморен контрол от конвенционалното лъчелечение ( Приложение 2).
В ход са проучвания относно едновременното лъчехимиолечение като органосъхраняваща алтернатива на хирургичното лечение.

Т4 карцином на глотиса

Стандартен подход е следоперативното лъчелечение след ларингектомия.

ЛЪЧЕЛЕЧЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМ НА СУБГЛОТИСА

Туморът е разположен в трудно диагностицируема зона, открива се късно и обикновено е подходящ за ларингектомия, последвана от следоперативно лъчелечение. Индикациите са същите като при карциноми на глотиса и супраглотиса.

ЕДНОВРЕМЕННО ЛЪЧЕХИМИОЛЕЧЕНИЕ ПРИ АВАСИРАЛИ КАРЦИНОМИ НА ЛАРИНКСА

Лъчехимиолечението като органосъхраняваща алтернатива все още е обект на проучвания.
Едновременното лъчехимиолечение след ларингектомия подобрява ЛТК.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИ

При рецидив и спасителна ларингектомия се налага следоперативно лъчелечение на шийния лимфен басейн (ако не е облъчван) и стомата (Приложение 2).

САМОСТОЯТЕЛНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Във всички стадии на карцинома на ларинкса при пациенти подходящи за радикално лечение и общи противопоказания за хирургично лечение, се прилага самостоятелно лъчелечение.

ПАЛИАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Палиативното лъчелечение на първичния тумор и лимфните метастази се прилага с декомпресивна, аналгетична и кръвоспираща цел.

Палиативно ЛЛ е стандартен подход и при пациенти с хематогенни метастази

ЛЛ при костни метастази редуцира болката в 70-80% от случаите и риска от патологична фрактура.
При болни със заплашваща параплегия поради компресия на гръбначния мозък ЛЛ постига резултати в 50-70%.
Използуват се различни режими на фракциониране на дозата (Приложение 2).

УСЛОЖНЕНИЯ ОТ ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

1. Увреждания на слюнчените жлези са най-честото късно усложнение. Тежестта им зависи от възможността да се съхранят част от паротидна жлеза и от аплицираните дози.
2. Радиационният миелит е рядко усложнение.

КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЛ

За радикално ЛЛ:
Абсолютни: тежки соматични, психични и инфекциозни заболявания
За палиативно ЛЛ:
Абсолютни: състояние на безсъзнание, тежки инфекциозни заболявания.

КАЧЕСТВО НА ПРИЛОЖЕНОТО ЛЪЧЕНИЕ - АПАРАТУРА

Общи принципи:

Радикалното лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно лъчение.

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ
В зависимост от клиничните мишеннни обеми (КМО) за ЛЛ са подходящи различни техники с използуването на две, три и четири полета, с клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други приспособления (приложение 2)

Лъчелечението преминава през няколко, регламентирани от практиката, етапа:
1. Клинико-биологично планиране
2. Анатомо-топографско планиране
3. Дозиметрично планиране
4. Изпълнение на облъчването
5. Контрол на лъчелечебния план
6. Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
7. Приключване на лъчелечението
8. Проследяване на болните

Клинико-биологично планиране представлява вземане на решение относно индикациите за лъчелечение. То е изложено в основния текст на стандартите.
Детайлите, свързани с дейности от 2 - 8 са изложени в приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Стандартите препоръчват стадиране на ларингеалния карцином по ТNM (1999 г.)

TNM КЛАСИФИКАЦИЯ
СУПРАГЛОТИС
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis In situ карцином.
T1 Тумор ограничен в една подобласт на супраглотиса с нормална
подвижност на гласните връзки;
Т2 Туморът обхваща лигавицата на повече от една съседна под-
област на супраглотис, глотис или извън супраглотиса (оро-
фаринкс) без фиксация на ларинкса.
Т3 Тумор ограничен в ларинкса с фиксация на гласни връзки и или
обхващащ посткрикоидната област или преепиглотично про-
растване.
Т4 Туморът прораства през щитовидния хрущял и или в меките
тъкани на шията, щитовидната жлеза или хранопровода.

ГЛОТИС
T1 Тумор ограничен в едната или двете гласни връзки, може да
засяга предната или задна комисура с нормална подвижност
на гласните връзки;
T1а Тумор ограничен в едната гласна връзка;
T1б Тумор обхваща и двете гласни връзки;
Т2 Туморът се разпространява към супраглотис или субглотиса или има нарушена подвижност на гласните връзки без пълна фиксация;
Т3 Тумор ограничен в ларинкса с фиксация на гласна връзка;.
Т4 Туморът прораства през щитовидния хрущял и или в меките тъкани на шията, щитовидната жлеза, трахеята, фаринкса или хранопровода.

СУБГЛОТИС
T1 Тумор ограничен в субглотиса;
Т2 Туморът се разпространява към гласните връзки с нормална или нарушена подвижност без пълна фиксация;
Т3 Тумор ограничен в ларинкса с фиксация на гласна връзка;.
Т4 Туморът прораства през щитовидния хрущял и или в меките тъкани на шията, щитовидна жлеза, трахея и хранопровод.

NХ Регионерните лимфни възли не могат да бъдат оценени.
N0 Липсват метастази в лимфните възли.
N1 Метастаза в единичен лимфен възел с размери под 3 см.
N2 Метастаза в един или повече хомолатерални или двустранни л.в. с размери между 3 и 6 см:
• N2a метастаза в един хомолатерален л.в. с размери м-ду 3 и 6 см;
• N2в метастази в множество хомолатерални л.в. най-големия с размери под 6 см;
• N2с двустранни или контралатерални лимфни метастази най-големия с размери под 6 см;
N3 Метастатични л.в. с размери над 6 см.
MХ Далечни метастази не могат да бъдат оценени.
M0 Без далечни метастази
M1 Наличие на далечни метастази

TNM, СТАДИИ
Стадий 0 Т is N0 M0
Стадий I Т1 N0 M0
Стадий II Т2 N0 M0
Стадий III Т3
T1-3 N0
N1 M0
M0
Стадий IVA T4
Всяко T N0-N1
N2 M0
M0
Стадий IVB Всяко T N3 M0
Стадий IV Всяко T Всяко N M1

Допустими дози в критичните органи: обеми , фракциониране
Гръбначен мозък : 45 Gy в 22-25 фракции. Вероятност за миелит 0, 2% TD 5/5 – вероятно 57-61 Gy . TD 50/5 5– 68-73 Gy. При хипефракциониране от 24 на 6-8 часа толерансът намалява с 10-15%. Няма увеличаване на толеранса с намаляване на обема. Толерансът намалява при използуване на метотрексат, платина и етопозит.
Големи слюнчени жлези : 40 Gy

Приложение 2

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ОБЕМИ И ТЕХНИКИ

САМОСТОЯТЕЛНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА КАРЦИНОМА НА СУПРАГЛОТИСА

1. Лъчелечебни обеми

КМО1 начален обем
• Т1N0: ларинкс, горните и средни шийни л.в.;
• Т2-3N0: ларинкс, горните, средни и долни шийни л.в.;
• N+ при всяко Т: ларинкс и горните, средни и долни шийни л.в.

Пациентът се обездвижва по гръб. Маркират се позитивните лимфни възли При използуване на две странични полета за първичен тумор и горни шийни метастази границите на полето са следните:
Горна граница 2 см над хоризонталния клон на мандибулата при N0 или на 1 см над върха на processus mastoideus при N+;
Предна граница кожата в предната част на шията и базата на езика при прорастване към орофаринкса
Задна граница зад processus mastoideus при N0 и зад processi spinosi при N+;

Долна граница според разпространението на тумора и метастазите в РЛБ.

Предно поле за третиране на средните и долни шийни лимфни възли се стикова със страничните полета.

КМО2 обем за свръхдозиране: първичен тумор и метастатични лимфни възли

2. Доза и фракциониране

Т1 N0: 50 Gy в 25 фракции за 5 седмици за началния обем и 16 Gy в 8 фракции за първичния тумор.
T2-4 и прорастване към орофаринкса Конвенционалното лъчелечение при тези стадии е 70 Gy в 35 фракции за 7 седмици. Позитивните л.в. получават същата доза както първичния тумор. При персистиращи лимфни метастази дозата се увеличава до 66-70 Gy.
Хиперфракционирано лъчелечение (две фракции дневно през 6 часа по 1,2 Gy до 54 Gy за началния обем и свръхдозиране с две фракции 1,2 Gy дневно до 76,8 Gy).

3. Лъчелечебни техники:

Могат да се използуват
• две странични срещулежащи полета, стиковани с едно предно за долните шийни лимфни възли;
• две коси задни и едно предно полета;
• четири предни коси полета.
• при къса шия и големи лимфни метастази е възможна техника с предно и задно фигурни полета
За хомогенно разпределение на дозата в облъчвания обем се налага използуването на клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други приспособления.

II. СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА КАРЦИНОМА НА СУПРАГЛОТИСА

1. Лъчелечебни обеми
КМО 1 Начален обем - туморното ложе с оперативния цикатрикс, шийните л.в. и трахестомата
КМО2 Обем за свръхдозиране – според разпространението на тумора;

2. Доза и фракциониране
Предпочитана фракция за следоперативното лъчелечение е 1,8-2,0 Gy. Дозата в туморното ложе и РЛБ е 60 Gy. Дозата в областта на трахеостомата е 50 Gy в 25 фракции до 54 Gy в 30 фракции.
При позитивни и/или съмнителни резекционни линии, общата доза се увеличава до 64 - 68 Gy за общо 7 – 7,5 седмици.

САМОСТОЯТЕЛНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА КАРЦИНОМА НА ГЛОТИСА

Т1 И Т2 КАРЦИНОМИ

1. Лъчелечебни обеми
КМО 1 - ларинкса с изключване на супрахиоидната част на епиглотиса. Не се облъчват РЛБ
Границите са:

Горна граница горната повърхностна щитовидния хрущял за Т1 и по-високо за Т2 с прорастване към супраглотиса
Предна граница кожата в предната част на шията
Задна граница предната част на телата на прешлените
Долна граница долната повърхност на крикоидния хрущял за Т1 и по-ниско при Т2 с разпространение към субглотиса

2. Доза и фракциониране

Т in situ: 60 Gy в 30 фракции за 6 седмици.
T1: 64-66 Gy в 32-33 фракции за 6,5 седмици.
Т2: 70 Gy в 35 фракции за 7 седмици
При хиперфракционирано лъчелечение две фракции дневно през 6 часа до 76,8 Gy в 64 фракции.

3. Лъчелечебни техники

Лъчелечебни техники се определят при дозиметричното планиране и зависят от апаратурните възможности.

Т3 ИЛИ N+ КАРЦИНОМИ НА ГЛОТИСА

1. Лъчелечебни обеми

КМО1 - начален обем: ларинкс, горни, средни и долни шийни лимфни възли при N0 и при N+ и надключични лимфни възли
КМО2 - обем за свръхдозиране: първичен тумор и засегнатите лимфни възли

2. Лъчелечебни техники

Не се различават от тези при супраглотисните карциноми

СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА ГЛОТИСА

Не се различава от това при супраглотисните тумори.

СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА КАРЦИНОМ НА СУБГЛОТИСА

1. Лъчелечебни обеми

КМО1 - началният обем обхваща първичния тумор, пре- и паратрахеални л.в., всички шийни лимфни възли двустранно и горен медиастинум.
КМО2 - обемът за свръхдозиране: първичен тумор и засегнатите лимфни възли

Подобни са долните граници на обема за следоперативно лъчелечение при обхващане на трите етажа на ларинкса.

2. Доза и фракциониране
Еднакви с тези на следоперативно лечение на супраглотисния карцином
3. Лъчелечебни техники
Прилагат се техниките за лъчелечение на супраглотисни карциноми.
Проблемът е включването на горния медиастинум.
Възможно е използуване на предно задни фигурни полета със защита за белодробните върхове или две странични полета с каудален наклон (техники за лечение на карцинома на щитовидната жлеза).
Възможно е разделяне на обема : първичен тумор с горни и средни ШЛБ и долна шийна област с горен медиастинум.